运动平板试验评估曲美他嗪治疗稳定型心绞痛的疗效观察

戴红艳，何涛，姜陆民，丁华民

青岛市市立医院 心内科，山东 青岛266011

稳定型心绞痛是心血管系统的常见病、多发病。一直以来，通过药物治疗心绞痛的途径主要是从增加心肌供血、降低心率和动脉血压等方面入手。近年研究表明，心肌缺血也是一种代谢病，优化心肌能量代谢治疗成为进一步提高疗效、保护心功能的重要手段之一。曲美他嗪（TMZ）作为一种心血管病治疗的辅助药物，由于其特有的优化心肌能量代谢的药理机制，尤其是对缺血心肌的作用明显，目前主要用于心绞痛和心功能不全的辅助治疗[1]。本文通过观察曲美他嗪用药前后稳定型心绞痛患者的运动平板试验，探讨曲美他嗪对冠心病稳定型心绞痛的治疗价值及其机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月至2011年7月我院心内科收治的稳定型劳力性心绞痛患者110例，均符合WHO关于稳定型劳力性心绞痛诊断标准。所有病例均排除近半年来曾患急性心肌梗死、心肌病、严重高血压、心室肥厚、瓣膜病、严重的心律失常、严重的肝肾功能不全等疾病及对试验药物过敏者。其中，男62例，女48例；年龄50～70岁，平均（60.5±7.4）岁；伴高血压病58例，糖尿病36例，高脂血症53例，吸烟46例，肥胖23例。入选后给予常规药物治疗（阿司匹林、贝他受体阻滞剂、他汀类、钙通道拮抗剂和硝酸酯类等）2个月，行运动平板试验，阳性者（共80例）完全随机分为治疗组40例和对照组40例。两组患者性别、年龄、平均病程、临床症状、伴随病症、吸烟史、身高、体重、吸烟比例等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组继续服用阿司匹林、贝他受体阻滞剂、他汀类、钙通道拮抗剂和硝酸酯类等药物；治疗组在继续常规治疗基础上加服盐酸曲美他嗪片（万爽力，施维雅天津制药有限公司）20mg，3次/d，餐前口服，连用2个月。两组患者用药前后检查心电图运动平板试验及常规12导联心电图，同时测定用药前后血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂及心肌酶等情况。

1.3 运动平板试验监测指标

应用美国Marquette Case16型活动平板仪，采用Bruce方案次极量试验，进行症状限制性运动平板试验。运动前、中、后均行12导联心电图记录。做功量分3级，每级3min，Ⅰ级平板15°，Ⅱ级平板30°，Ⅲ级平板45°。运动终点为：典型的心绞痛发作；运动中心率不再升高，而且出现明显的症状（呼吸困难、面色苍白、头晕、步态失常、疲劳不能坚持继续运动、胸痛及中枢神经系统症状，如头痛、视物模糊、晕厥等）；运动中血压下降已达到或超过10mmHg（1mmHg=0.133kPa）；心电图出现ST段缺血性压低或抬高≥2min；出现室性心动过速、心室颤动、RonT现象、室上性心动过速、房颤、频发多源性早搏等心律失常；心率达到最大预测心率（220-年龄）或最大预测心率的85%以上；患者自觉不适要求终止运动。记录治疗前后运动平板试验阳性率、运动终止时诱发心绞痛率、运动时间、恢复时间、运动后2minST段压低≥1mm的导联数及其ST段压低总和（∑ST），并进行比较。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验；计数资料以率表示，采用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

曲美他嗪治疗后运动平板试验阳性率、运动终止时诱发心绞痛率、运动时间、恢复时间、运动后2minST压低≥1.0mm导联数、∑ST较治疗前均有显著改善，与对照组相比有明显差异，差异均有统计学意义（P<0.05）。曲美他嗪治疗后运动平板试验阳结果，见表1。

3 讨论

治疗心绞痛的药物疗效常常根据症状及常规心电图的变化进行评价。由于难以双盲法观察症状转归以及常规心电图的变化影响因素多，因此药物疗效评价差异性大。分级运动心电图试验作为心绞痛患者抗心绞痛药物治疗前后的对比指标，能更准确而客观地评价药物是否改善心肌缺血、提高运动耐量和心绞痛阈值，可作出比静态观察较可靠而定量的评估。本文用活动平板运动试验评价曲美他嗪治疗心绞痛的疗效，结果曲美他嗪治疗后活动平板运动试验阳性率和诱发心绞痛发生率明显减少（P<0.05），运动时间较治疗前明显延长（P<0.05），恢复时间明显缩短（P<0.05），运动后2minST压低≥1.0mm导联数及ST∑ST（mm）明显减少（P<0.05），说明曲美他嗪具有改善心肌缺血、提高运动耐量和心绞痛阈值的作用。

曲美他嗪是一种通过选择性和特异性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化，直接改变心脏利用的能量底物，提高三磷酸腺苷生成的效率，从而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能，但不影响血流动力学特性的新药[2]。其机制为:① 通过抑制3酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用从而增加葡萄糖的有氧代谢，减少耗氧。② 减轻由于缺血引起的细胞内酸中毒，增强线粒体的活性。③ 减轻自由基及内皮素-1的释放，保护内皮功能[3]，减少心肌细胞的损伤。④ 减轻心肌细胞内Ca2+和Na+的积聚，维持线粒体功能。⑤ 抑制心肌组织中中性粒细胞浸润。⑥ 增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，并不影响冠脉血流。⑦ 曲美他嗪使游离脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A减少从而刺激丙酮酸脱氧酶，间接使葡萄糖氧化加强。体外试验证实，曲美他嗪能够迅速恢复细胞膜磷脂合成，优化线粒体能量代谢，发挥保护心肌的作用且不依赖心脏和冠脉血流动力学，可以通过直接或经产生活性代谢产物而影响氧自由基降低氧毒性，减轻炎症过程，减轻心肌细胞中性粒细胞的浸润，对心肌缺血产生有利影响[4]。因此，曲美他嗪是一种新的优化心脏代谢药物，与传统抗缺血药物相比，不受氧供和需氧影响，对冠心病心绞痛的心肌缺血有保护作用[5]，可以作为传统治疗的有益补充。

表1 曲美他嗪治疗前后运动平板运动试验结果

[1]赵立坤,陈韵岱.曲美他嗪的临床应用进展[J].中国现代医药杂志,2008,10(12):130-132.

[2]杜晖.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛50例临床观察[J].心血管康复医学杂志,2006,15(6):581.

[3]王东明,陈宋明,李玉华,等.曲美他嗪治疗缺血性心脏病心力衰竭[J].中国医师进修杂志,2006,26(1):47.

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[5]李焕德,卢安瑛,刘世坤.临床实用新药[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:271.

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[7]闫俊杰.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛64例疗效观察[J].中国现代药物应用,2009,3(19):132.