认知行为治疗对头颈部肿瘤患者焦虑抑郁情绪的对照研究

李玉焕 刘振静 孟祥军 张永春

头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤5%［1］，是世界范围内第6 大常见的恶性肿瘤［2］。诊断为头颈部肿瘤的患者，因为疾病本身和药物治疗的影响，会有相当高的风险体验到缺陷和功能障碍。因此，有大量的研究显示，头颈部肿瘤患者容易出现不同程度的焦虑(包括PTSD) 和抑郁障碍，抑郁障碍发生率在癌症患者中为33%～42%［3］，而在鼻咽癌患者中焦虑发生率为91%，抑郁为68%［4］，并进一步证实了鼻咽癌患者焦虑和抑郁情绪影响了体液免疫(IgM) 和细胞免疫(CD4/CD8) 。因此，这些症状会影响患者的生活质量和身体康复，并有可能加速癌症的发展［5-6］。目前国内鲜有针对此类人群的应激和抑郁障碍处理的心理学研究，仅有少量的研究去评估针对其他肿瘤患者(乳腺癌、前列腺癌和胃肠道癌) 的焦虑或心境障碍所设计的心理治疗的效度。研究表明认知行为治疗(CBT) 有助于处理各种精神病人和健康人群的焦虑和抑郁。几项研究发现，早期应用短程认知行为治疗，可减少非癌症创伤事件幸存者的急性应激水平，以及防止慢性心理障碍的发展。为此，本文旨在测试一项短期(8 次) CBT，是否可以减少新近诊断为头颈部肿瘤并接受放疗的患者的焦虑和抑郁反应，并与一项8 次支持性咨询(SC) 干预进行比较。现报道于后。

1 对象和方法

1.1 对象 为青岛医学院附属医院肿瘤科2008年4 月～2010 年2 月住院的头颈部肿瘤患者，经过初步筛选(个人及家属同意CBT) 后共入组43例，其中鼻咽癌26 例，腮腺癌10 例，甲状腺癌7例。患者初次入院，已知患病，具有中文书写和理解能力，小学以上文化程度。入组标准：①符合头颈部肿瘤的诊断标准，经病理切片确诊。②既往无精神病史，无严重心、肺、脑功能衰竭及严重并发症。③年龄18～70 岁。④曾接受过放疗者。⑤无严重自杀倾向。用随机数字法将43 例分为研究组21 例(CBT) 和对照组22 例(SC)，均完成该治疗项目。

1.2 方法 全部患者在住院期间均已接受放射治疗，其中接受三维适形放疗16 例，调强放疗27例，照射剂量为56.0～70.4Gy。治疗前采用焦虑自评量表(SAS) 、24 项版本汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 、抑郁自评量表(SDS) 、24 项版本汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评定两组患者的情绪状况，并进行评分。SAS 包括20 个条目，先计算出粗分，再换成标准分，按标准分为41 以上者为有焦虑，SDS 则先把20 个题目综合相加，得出总分，再转换成百分指数，指数=总分(得分)/总分满分(80) ×100；指数50%以上为有抑郁；指数在50%～59%为轻度焦虑、抑郁；指数60%～69%为中度焦虑、抑郁；指数70% 以上为重度焦虑、抑郁。HAMD 总分＜8 分为无抑郁；8～20 为轻度抑郁；21～35 为中度抑郁；＞35 为重度抑郁。HAMA 总分＜7 分为无焦虑；7～14 为轻度焦虑；15～21 为中度焦虑；22～29 为重度焦虑；量表评分均达到轻度、中度、重度的标准方可确定为相应程度的焦虑抑郁障碍。治疗2 个月后(8 次CBT) 均进行4个量表的评定。对照组仅实施支持性咨询(supportive counselling，SC)，包括细听倾诉、疏导、支持鼓励和说明指导。研究组心理干预方法均完全一致，由1 名精神科主治医师和1 名心理咨询师实施干预。认知行为治疗(CBT) 内容包括：①建立治疗关系，了解患者的基本情况，启发和维持治疗动机；②负性思维及应对方式：介绍几种常见的负性自动思维，如“癌症等于死亡，是不治之症”、“家庭因我陷入了困境”等，让参与者结合自身检验负性自动思维，达到改变歪曲认知作用；③问题解决策略：介绍解决问题六步法，定性问题、列出所有的可能解决方法、评估可行性、选出最佳方法、计划和实施，布置家庭作业并讨论；④渐进性肌肉放松训练；在轻音乐伴奏下心理咨询师引导参与者放松训练，放松顺序依次是前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每次20 分钟，集体训练2次并建议参与者在家中进行放松训练；⑤实践新的认知模式和自动思维，引导患者将熟练掌握的各种新的认知和行为应对技能迁移到现实生活。

统计学处理方法 所有数据均用SPSS11.0软件处理。计量数据用±s 表示，计量资料组间均数的比较用t 检验，计数资料间的比较和两个样本率的比较用卡方检验。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HAMD 评分比较(见表1) 。

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较(±s)

由表1 显示，两组治疗前HAMD 评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05) ；两组治疗前后比较，HAMD 评分均较治疗前有显著性降低，且差异有统计学意义(P ＜0.05) 。两组治疗后HAMD 评分比较，研究组较对照组有显著性降低，两组间HAMD 评分差异有统计学意义(P ＜0.05) 。

2.2 两组治疗前后HAMA 评分比较(见表2) 。

表2 两组治疗前后HAMA 评分比较(±s)

表2 两组治疗前后HAMA 评分比较(±s)

由表2 显示，两组治疗前HAMA 评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05) ；两组治疗前后比较，HAMA 评分均较治疗前有显著性降低，且差异有统计学意义(P ＜0.05) 。两组治疗后HAMA 评分比较，研究组较对照组有显著性降低，两组间HAMD 评分差异有统计学意义(P ＜0.05) 。

2.3 两组治疗前后SAS、SDS 评分比较(见表3) 。

表3 两组治疗前后SAS、SDS 评分比较(±s)

表3 两组治疗前后SAS、SDS 评分比较(±s)

由表3 显示，治疗前两组SAS、SDS 各项指标评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05) 。两组治疗后SAS 标准分、SDS 指数均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P ＜0.05) 。研究组治疗后SAS标准分、SDS 指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05) 。

3 讨 论

抑郁是癌症患者中最常见的心理障碍，发病率为13%～50%［7］。Evans 等研究显示抑郁对癌症患者功能的损害极为广泛，包括病情的加重、对躯体健康的影响、严重的焦虑和物质滥用等［8］。癌症诊断和治疗带给患者的不良反应令人苦恼且长期存在，如疲劳、疼痛、社会孤独感、人际关系障碍、以及对复发及死亡的恐惧，这些常会继发引起焦虑、抑郁及睡眠障碍等反应［9］。疾病的发生常伴随着不确定感，尤其对生命有威胁的疾病，如恶性肿瘤会造成患者的严重焦虑情绪。另外，不同部位癌症患者的抑郁状态不同，Liang 等将乳腺癌、肺癌、头颈部癌和淋巴系统恶性肿瘤及黑色素瘤患者的心理社会需要进行比较，发现患淋巴系统恶性肿瘤患者与情绪应激水平相关程度最低，而头颈部癌患者的相关程度高［10］。

有报道［11］，CBT 可帮助抑郁症识别和改变认知曲解，矫正其适应不良的行为，改善患者人际交往能力和心理适应能力，减轻或缓解抑郁症状和提高生活满意度。认知行为治疗亦有有效改善冠心病、癌症患者等其他不同人群的抑郁、焦虑情绪和生活质量［12，13］。能使患者更有效地应对所遇到的问题，这种可操作行强的应对技能尤其对中重性抑郁患者有益，它降低了新应激引发的焦虑抑郁水平，这也可能是CBT 能提高疗效缩短治疗时间的关键所在［14］。

本文显示，CBT 能改善头颈部肿瘤患者的焦虑、抑郁症状，稳定患者情绪；与对照组比较，研究组SAS 标准分、SDS 指数及其他两项汉密尔顿量表评分的减分值更高，说明CBT 更能有效地改善患者焦虑抑郁情绪。国外也有研究表明，心理干预能提高癌症患者的免疫功能，降低焦虑和抑郁，提高生存质量，与本研究结果相符［15］。

总之，CBT 可有效减少患者焦虑和抑郁症状，也可加强社会功能，以及防止遭受创伤的癌症患者发生慢性的心理病理状态，提高患者的生存率及生存质量。

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13 张明芳，隋烟宁，张凤岭.心理行为干预对乳腺癌术后患者生活质量与抑郁焦虑情绪的影响［J］.中国行为医学科学，2008，17(9) ：817～818.

14 王东明，姜燕琴.抗抑郁药合并梅肯鲍姆认知行为疗法治疗抑郁症的对照研究［J］.中华行为医学与脑科学，2009，18(5) ：434～435.

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