重症获得性下呼吸道感染患者的降阶梯治疗效果分析

吴治龙

重症获得性下呼吸道感染(SLAI)临床多因呼吸机相关肺炎(VAP)引发而常见[1]，由于抗生素治疗的合理性作为独立危险因素而决定患者的预后质量，因此，如何治疗SLAI已成为重症监护病房(ICU)内面临的棘手问题。随着近年来临床研究的日新月异，降阶梯治疗这一针对严重细菌感染的新的治疗策略而引起关注[2]。现就笔者所在医院自2008年12月-2011年12月以来收治的SLAI者，经予以降阶梯治疗，效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者符合下述一项，即可诊断为SLAI：(1)存在合并休克；(2)合并多脏器损害；(3)出现广泛性炎性病变，且X线示：超过2个肺叶；(4)外周血白细胞总数高于20.0×109/L。经上述标准，2008年12月-2011年12月笔者所在医院共诊断SLAI患者32例，在其知情同意的基础上纳入研究。所有患者中男18例，女14例；年龄最小36岁，最大75岁，平均(59.5±1.5)岁；感染原因：因气管切开者22例，气管插管者10例；基础疾病：慢性阻塞性肺气肿15例，脑血管疾病10例，颅脑外伤5例，恶性肿瘤2例；合并病情况：合并冠心病者22例，糖尿病者18例。按照随机对照原则，将所有患者分为降阶梯治疗组(简称观察组)和传统常规治疗组(简称对照组)，每组16例。两组性别、年龄、感染原因等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者均在治疗前留取痰标本，进行细菌学及药物敏感实验，以便为临床选择抗生素提供依据。降阶梯治疗(观察组)：根据经验一般在初始治疗时选择强效广谱抗生素，以便尽量覆盖常见呼吸道感染致病菌，多以亚胺培南/西司他丁(泰能)和(或)万古霉素为首选，治疗72 h后即对照药敏结果进行抗生素药物的调整，若培养结果中无G+球菌，则停用万古霉素，若出现真菌，可加用氟康唑作为首选抗真菌药物，同时，亦依据药敏结果选择针对性抗生素进行下一步治疗。传统常规治疗(对照组)：一般多选用第三代头孢菌素+氟喹诺酮类(左氧氟沙星)或氨基糖苷类(阿米卡星)进行治疗，同时根据药敏结果进行调整。

1.3 疗效标准 根据卫生部药政局颁发的《抗生素临床研究指导原则》中的标准进行判定[3]，依次分为痊愈、显效、进步以及无效四级评价。有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行处理。计数资料采取字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组经过治疗后，有效率为81.25%，其中无效1例，因出现脓毒症休克而最终导致死亡；对照组有效率为62.50%，无效3例乃因MODS而致死，两组有效率比较，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组患者感染控制时间比较 观察组最短者5 d，最长者11 d，平均(7.5±2.1)d；对照组最短5 d，最长者18 d，平均(12.1±3.8)d，观察组感染控制时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，由于降阶梯治疗在治疗伊始即给予最佳的光谱抗生素，力求使得抗菌谱达到最大化[4]，从而迅速控制因革兰阳性、阴性等所有致病菌感染，而在危急重症感染性疾病的抗感染抢救治疗中较受关注[2]。这样即可避免不恰当的抗生素治疗导致的高病死率和诱导出现更多耐药菌株[5]，简而言之，是全面覆盖病原菌的一种治疗策略，其关键点在于对严重致命性感染进行恰当地起始抗生素治疗，以确保所有可能的致病菌得以被广谱抗生素强力杀灭。在临床治疗中，该方案即强调用药的早期性、及时性，也提出了在获得细菌学和药物敏感性检查结果后，有针对性使用抗生素。

鉴于此，在总结近年来笔者所在医院ICU病室内细菌流行病学的基础上，根据药敏学检查结果，确定经验性降阶梯治疗方案为：亚胺培南/西司他丁+去甲万古霉素，同时以传统方案为对比进行治疗，经过治疗后，观察组有效率为81.25%，对照组有效率为62.50%，观察组有效率高于对照组(P<0.05)。观察组感染控制时间(7.5±2.1)d，对照组为(12.1±3.8)d，观察组感染控制时间短于对照组(P<0.05)。提示，对ICU重症获得性下呼吸道感染患者早期经验性使用降阶梯治疗是十分必要的。

[1] 苏春燕，张宏伟，袁宝生.重症肺炎抗生素降阶梯疗法的疗效观察[J].临床肺科杂志，2007，12(7)：687-688.

[2] 林航，赖国祥.抗菌药物降阶梯疗法联合支气管肺泡灌洗术治疗急生脑卒中合并肺部感染疗效分析[J].中国实用内科杂志，2006，26(21)：1700-1702.

[3] 张丽娟，阎锡新，田云霞，等.呼吸重症监护病房重症获得性下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志，2006，26(11)：817-821.

[4] 温海鸿，李庆忠.PICU中应用抗生素治疗新进展——降阶梯疗法[J].海南医学，2004，15(6)：105-106.

[5] 王昆，王瑾，王珊珊.亚胺培南/西司他丁对重症肺炎的降阶梯治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15(7)：805-807.