负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗 TIA的临床研究

郭 刚， 吴秋义， 徐 庶

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是神经内科常见病之一，通常认为TIA有1/3自行消失，1/3频繁发作，1/3发展为脑梗死。TIA虽症状在短时间内缓解，但预后堪忧，因此积极防治TIA尤为重要。近年来氯吡格雷和阿司匹林联合应用治疗TIA的疗效，得到较为广泛的关注，但其具体应用方法，有效性和安全性还没有形成一致意见。本文观察了100例TIA患者的治疗，负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林的疗效显著，且继发出血等副作用未见增加。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2007年10月～2010年11月在我院住院治疗的TIA患者100例，其中男68例，女32例，年龄43～74岁，平均54.5±6.8岁。合并高血压病78例，糖尿病36例，冠心病54例，高脂血症65例。入选标准:(1)年龄≤79岁;(2)临床表现符合第四届全国脑血管会议制定的TIA诊断标准;(3)均经头颅CT或MRI排除脑梗死或脑出血。排除标准:(1)年龄＞80岁，血压＞180/120mmHg;(2)有血液系统疾病或有出血倾向;(3)使用溶栓等药物;(4)有严重心、肺、肝、肾功能障碍者。

1.2 研究方法 将100例患者随机分为2组，标准剂量组给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，顿服×15d;负荷剂量组，1d给予阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg口服，2d改为阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/d，顿服×14d。两组患者在治疗15d后均改为阿司匹林100mg/d，顿服，长期应用。阿司匹林为德国拜耳公司产品，商品名拜阿司匹灵，100mg/片;氯吡格雷为赛诺菲-安万特公司产品，商品名波立维，75mg/片。两组其余基础治疗相同，期间根据病情分别给予降血压，降血糖，降血脂，扩张冠状动脉等治疗。

1.3 疗效评价 疗效评定参照以下标准:(1)基本痊愈:平均发作次数≥1次/d，在治疗开始后3d内发作控制;(2)有效:发作在3～15d控制;(3)无效:发作在15d内未控制;(4)恶化:转化为脑梗死［1］。疗程结束后，观察治疗前后主要临床症状的改善情况及治疗前后血浆超敏C-反应蛋白(hs-CRP)的变化情况。

1.4 统计方法 计量资料采用χ±s表示，使用 SPSS 11.5统计软件进行分析，采用t检验。临床疗效的比较采用卡方χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 负荷剂量组治疗TIA有效率高于标准剂量组，两组均未发生继发出血(见表1)。

2.2 实验室检测指标变化 两组治疗前后血浆hs-CRP的变化比较(见表2)。

表1 负荷剂量组与标准剂量组疗效比较(n，%)

表2 两组治疗前后血浆hs-CRP的变化比较(χ±s)

3 讨论

TIA是指颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的短暂性脑血液供血不足，临床表现为突然发病的，数分钟至数小时的局灶性神经功能缺失，多在24h内完全恢复，但可有反复的发作。TIA的发病机制主要有3种学说:(1)微栓子学说;(2)血液动力学说;(3)血液成分学说。其中，以微栓子学说为最主要原因，认为由动脉粥样硬化斑块自然崩解、微栓子脱落所致，是完全性脑梗死的一个独立危险因素，不经治疗，约30%最终发展成脑梗死［2～5］。因此尽早治疗和预防TIA非常关键。目前应用抗血小板法治疗和预防TIA早已得到公认［6］。在抗血小板药物中，环氧合酶抑制剂阿司匹林和ADP受体拮抗剂氯吡格雷是临床常用且倍受关注的两种药物。

近年来，随着基础医学和医学技术水平的进步，目前研究证实炎症反应贯穿着动脉粥样硬化的发生发展，起着重要作用。Hs-CRP是急性炎症时相反应蛋白，作为血管炎症反应和动脉粥样硬化斑块破裂的敏感性指标之一，其水平与心脑血管疾病的发生、发展及预后密切相关［7～9］。氯吡格雷除显著抗血小板作用外，具有很强的抗炎作用，能降低血浆hs-CRP水平［10，11］，通过抑制动脉硬化的炎症反应，降低了不稳定斑块的易损性，从而减少了TIA的发生。本组研究观察了患者血浆hs-CRP治疗前后的变化，两组均有明显降低，但负荷剂量组降低更加明显，经统计学处理，有显著差异。

由于两种药物作用机制不同，联用时可以作用于血小板凝集的多个环节，更大程度地抑制血小板的凝集，减轻各种原因引起的血管内皮损伤，显著降低新的缺血的发生率，能尽快控制TIA。新近发表的FASTER预研究提示早期两药联合使用较单用阿司匹林有减少小卒中/TIA复发的趋势，但出血风险增高［12］。从本组研究看负荷剂量组治疗总有效率为90%，而标准剂量组有效率为66%，经统计学处理，差异具有显著性(P＜0.05)，这是由于氯吡格雷随负荷剂量增加，具有更短时间的抑制血小板聚集高峰［13］。因此应使用首剂负荷量，对于积极控制TIA，减少血栓进展，具有十分重要的意义。值得临床进一步推广。

本组研究结果初步显示了负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA疗效显著，且无明显安全性问题。但本研究作为单中心试验，样本数量偏少，随访时间短，未能观察死亡、残疾等硬终点，尚需进一步工作。

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