急性胆囊炎手术治疗86例临床分析

罗文 黄小林 李远 曾栗

急性胆囊炎手术治疗86例临床分析

罗文①黄小林①李远①曾栗①

目的：探讨急性胆囊炎手术治疗的时机选择与手术方式。方法：对2007年1月-2012年3月笔者所在医院住院并予手术治疗的急性胆囊炎患者86例的病历资料进行回顾分析。结果：治疗组在手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、并发症发生率方面明显优于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 对急性胆囊炎的治疗应持积极的态度，发病48 h以内早期行腹腔镜胆囊切除术安全可行，预后较好。

急性胆囊炎； 手术； 腹腔镜胆囊切除术

随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，急性胆囊炎的发病率逐渐升高，特别是城市居民，成为临床常见的急腹症之一。急性胆囊炎的治疗以前以保守治疗为主，近几年来多主张手术治疗。但手术的早晚与预后有一定的关系[1]。笔者统计本院2007年1月-2012年3月收入住院并予手术治疗的急性胆囊炎病患者86例的病历资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共86例，男29例，女57例，年龄17~85岁，病程3个月~19年，发病后到医院就诊时间1~182 h。急性结石性胆囊炎59例，急性非结石性胆囊炎9例，合并胆总管结石16例，合并胆源性胰腺炎2例。发病48 h以内并行腹腔镜胆囊切除术(LC)者31例。

1.2 方法 随机将发病48 h以内并行LC的31例患者作为治疗组，其余55例超过48 h手术治疗(LC以及开腹胆囊切除术)者作为对照组。分别统计手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、并发症(切口感染、坠积性肺炎、胆管损伤、胆漏、死亡)发生率。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1对数据进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、并发症发生率情况见表1。治疗组在手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、并发症发生率明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。对急性胆囊炎的治疗应持积极的态度，发病48 h以内早期行腹腔镜胆囊切除术十分必要。

表1 两组患者手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、并发症发生率情况

3 讨论

急性胆囊炎是胆囊发生的急性细菌性和(或)化学性炎症，分为结石性和非结石性急性胆囊炎。是一种病情凶险、并发症多、死亡率高、治疗棘手的外科常见急腹症。尽管有保守治疗、手术治疗、综合治疗等多种治疗方法，但死亡率仍高达5%[2]。近几年来，急性胆囊炎的手术治疗、个体化综合治疗、微创技术的应用，降低了死亡率，缩短了病程，被越来越多的外科医生所认可。早期诊断与治疗是预防各种并发症、改善预后的关键。但在手术时机、手术方式上仍存在较大的分歧。本文以发病48 h为分界，首选LC，在手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、术后并发症发生率方面进行分析表明，对急性胆囊炎的治疗应持积极的态度，发病48 h以内早期行腹腔镜胆囊切除术十分必要。但也有学者以36 h或72 h为分界进行分析[2]。

术前应对患者局部及全身情况进行充分的了解，包括年龄、性别、此次患病时间及轻重程度、既往反复发作次数、既往手术史、伴有的各系统基础疾病、本次治疗经过及转归以及术前辅助检查结果。术前尽量予以消炎、保护各大器官功能、纠正紊乱内环境、处理合并疾病以降低手术风险。

对发病48 h以内腹膜炎较轻、既往无上腹部手术史、患者一般情况较好者，首选经腹腔镜胆囊切除术。手术采用头高脚低位，左倾150°，三孔法，气腹压力8~12 mm Hg。胆囊张力太高者先行胆囊底部穿刺减压。解剖Calot三角，对可疑管道不要盲目钳夹，顺逆结合法剥离胆囊，对粘连严重、局部病理改变致解剖不清者可先取出结石、分块切除或者大部分切除胆囊、电凝破坏残留胆囊黏膜，甚至可以直接仅行胆囊造口术。不要太强调胆囊动脉、胆囊管“骨骼化”。如果胆囊颈部紧贴胆总管，水肿严重，可用钝性器械沿胆囊浆肌层内钝性剥离。胆囊管短粗炎症过重钛夹钳闭困难者可先用7-0丝线结扎后再钛夹钳闭或者直接双重丝线结扎。既往有黄疸或者胰腺炎病史、术前B超示胆囊管直径>0.3 cm伴多发小结石、胆总管直径>0.8 cm、术中发现胆囊管粗短者、术前肝功能检查明显异常、怀疑有胆道梗阻者，均应行术中胆道造影。证实有胆总管结石或者梗阻者中转开腹或者胆道镜手术。胆囊床彻底电凝止血，炎症重或者术中漏胆者冲洗后肝下间隙放置血浆引流管一根。

对于病程超过48 h、体质差、全身中毒症状重、合并严重心肺疾病、合并胆道与胰腺疾病、有上腹部手术史者原则上主张行开腹胆囊切除术。首选顺逆结合法，胆囊床彻底止血，不必缝合胆囊床。病程超过10 d的急性胆囊炎，已达亚急性期，大多数胆囊壁坚韧，失去正常的解剖层次，原则上保守治疗。合并胆道梗阻者宜早手术，但重症急性胆管炎无充分术前准备，早期手术死亡率增高[3]。胆源性胰腺炎目前均以保守治疗为主，但爆发性胆源行胰腺炎经治疗8~12 h出现腹腔高压、病情危重、伴有感染者应早期手术，过分延期会增加死亡率。

对老年人急性胆囊炎，既要慎重对待又要积极。老年人急性胆囊炎具有以下特点：对炎症的应急反应和痛觉反应轻，临床表现不典型；病情进展迅速，易出现胆囊化脓、穿孔、化脓性胆管炎；老年人常合并高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病，易发生休克和MODS，保守治疗常难以逆转病理改变；易合并胆囊癌。患者及其家属常因顾忌患者年龄大、手术风险高而选择保守治疗，反而延误病情，增加患者的痛苦和危险。对老年急性胆囊炎患者治疗，应采取以手术治疗为主的积极态度，把握好手术时机，充分做好围手术期的准备和处理，选择合适的手术时机和手术方式。术中要充分提高手术技巧，严格控制感染，密切监护，最大程度减少并发症的发生，降低病死率。年龄不是手术的决定性因素。一旦确诊，除了少数全身情况极差不能耐受手术、麻醉和有明显的手术绝对禁忌证外，均应当争取早期手术治疗，可降低死亡率，缩短住院时间[4]。术中遵循一切从简、以最短的时间、最简单的方法解决危及患者生命的问题[5]。对于少数体况极差、风险极大者则可以分期手术，先仅行穿刺胆囊造瘘或者局部麻醉开腹胆囊造瘘，二期行胆囊切除术[6]。

急性胆囊炎，在术前应高度重视。在术中熟练、耐心、细致的操作以及对术中异常情况的正确处理的前提下，早期LC是安全可行的。认真辨清胆囊三角区解剖关系、充分术前准备是LC成功的关键。

[1] 孙勇，陈昌生，陈峰.腹腔镜胆囊切除术并发肝外胆管损伤的诊治 [J].中国微创外科杂志，2007，7(2):109.

[2] 韦韡，徐立江.急性胆囊炎手术治疗时机选择与并发症发生几率分析[J].吉林医学，2011，32(27):5652-5653.

[3] 项灿宏，周雷，马仁.经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2007，7(5):452.

[4] 王铁军.老年急性胆囊炎手术治疗65例临床分析[J].中国民族民间医药杂志，2011，20(21):95.

[5] 张岩，房守军，郑玉强.老年急性胆囊炎手术治疗65例临床分析[J].按摩与康复医学，2011，2(11):95.

[6] 毛子林，陈献盛.胆囊大部切除治疗老年人急性胆囊炎的临床体会[J].中国现代医生，2010，48(35):146，154.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.078

①四川省古蔺县人民医院 四川 古蔺 646500

罗文

2012-04-19) (本文编辑：车艳)