右美托咪定用于妇科腹腔镜手术的临床分析

黄穗萍 黄晓雷 齐晓非

右美托咪定用于妇科腹腔镜手术的临床分析

黄穗萍①黄晓雷①齐晓非①

目的：观察右美托咪定在妇科腹腔镜手术中的镇静效果及安全性。方法：ASAⅠ或Ⅱ级择期行妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为右美托咪定组(观察组)和生理盐水组(对照组)。观察组和对照组于麻醉诱导气管插管前10 min分别静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg和生理盐水。应用Ramsay镇静评分和脑电双频指数(BIS)对两组患者术中镇静效果进行观察，观察麻醉期间患者血流动力学指标的变化，记录术后患者麻醉恢复情况。结果：麻醉诱导时，两组血流动力学都有一定抑制，术中、术后观察组血流动力学稳定情况均较对照组明显；观察组镇痛效果和术后麻醉恢复情况均较对照组理想；观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论：右美托咪定使妇科腹腔镜手术患者的血流动力学更稳定，镇痛效果更强，术后恢复更快，不良反应更少。

妇科腹腔镜手术； 右美托咪定； 血流动力学； 镇痛

近年来，随着内镜技术的发展以及医疗水平的提高，妇科腹腔镜手术因对患者损伤小、并发症少、术后恢复快等优点已逐渐应用于临床，但手术可引起强烈的应激反应，严重影响患者快速恢复，因此合理选择全麻药物促进术后恢复，抑制手术引起的应激反应是临床麻醉中的一个重要课题[1]。右美托咪啶为新型高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质。右美托咪啶在国内应用处于起步阶段，因此还缺乏对此药的临床研究[2]。本研究旨在观察右美托咪定对妇科腹腔镜患者围术期的血流动力学指标及疼痛VAS评分的影响，以评估其镇静效果，及其用于妇科腹腔镜手术麻醉中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年10月-2012年2月笔者所在医院收治的ASAⅠ或Ⅱ级择期行妇科腔镜手术患者60例，年龄28~57岁，平均年龄(41.9±13.4)岁，体重46~67 kg，平均体重(58.2±11.3)kg。术前无严重心、肺、肝、肾功能不全，无神经肌肉病变、电解质紊乱。排除严重心肺功能障碍、既往有高血压、冠心病、糖尿病等病史，麻醉药过敏史及镇痛药、镇静药成瘾史以及中枢神经系统疾患等病史。所有病例依据不同麻醉方式随机分为观察组和对照组各30例，两组年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均采用静脉吸入复合全麻，麻醉前不予以术前用药。入手术室后，平卧位，常规测血压、心率、脉搏、血氧饱和度及脑电双频指数，建立静脉通路。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg以及顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管成功后接麻醉行机械通气，潮气量8~10 ml/kg，呼吸频率为10~12次/min，吸呼比为1:2。麻醉维持：术中持续泵注丙泊酚2~3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，持续吸入1%~2%七氟醚，维持吸入氧流量1 L/min，PETCO2为30 mm Hg~40 mm Hg。体位采用截石位，头低15°，气腹压力维持在12 mm Hg~15 mm Hg。观察组患者于气管插管诱导前10 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg(用生理盐水稀释至4 μg/ml)，泵注时间为10 min。术中持续静脉泵注0.4 μg/(kg·h)维持；对照组用同样方法静脉泵注生理盐水10 ml。停气腹前停止七氟醚吸入，术毕停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者呼吸恢复后拔除气管内插管。

1.3 观察指标 观察两组患者分别在给药前(T0)、给药后10 min(T1)、气腹时(T2)、气腹后15 min(T3)以及30 min(T4)测定收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、镇静分级(Ramsay)和疼痛强度数字评分(BIS)；记录术后恢复情况(包括拔管时间、呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、定向力恢复时间以及术后住院时间)，同时记录不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量数据以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)比较 对照组T1时SBP、DBP、HR显著低于气腹前，而在T2~T4时SBP、DBP、HR显著高于气腹前，比较差异有统计学意义(P<0.05)；与入室时比较，观察组SBP、DBP、HR在各时间点无显著变化(P>0.05)，且在T2~T4时的SBP、DBP、HR显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点SBP、DBP和HR变化(±s)

表1 两组不同时点SBP、DBP和HR变化(±s)

*与入室时比较，P<0.05；△与对照组比较，P<0.05

观察指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 SBP(mm Hg)观察组 118±17 115±15△116±16△120±18△124±19△对照组 114±16 102±13*134±19*145±21*148±20* DBP(mm Hg)观察组 81±12 78±10△ 79±12△ 82±11△ 83±12△对照组 79±13 68±13* 89±13* 97±16*105±15* HR(次/min)观察组 83±16 77±14△ 81±15△ 85±16△ 86±14△对照组 80±15 66±13* 92±16*102±18*107±19*

2.2 两组患者镇痛效果比较 T1~T4时观察组BIS评分显著低于T0(P<0.05)，也显著低于同时点对照组；T1~T4时观察组Ramsay镇静分级显著低于T0(P<0.05)，也显著低于同时点对照组，且随时间逐渐降低。见表2。

表2 两组不同时点BIS评分和Ramsay分级变化(±s)

表2 两组不同时点BIS评分和Ramsay分级变化(±s)

*与对照组比较，P<0.05；△与T0比较，P<0.05

观察指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 BIS疼痛 观察组 90±5 76±12*△60±15*△70±13*△ 81±11*△强度评分 对照组 92±7 83±8△ 73±14△ 80±12△ 93±12 Ramsay 观察组 2.1±0.3 2.9±0.4*△3.8±0.6*△3.1±0.5*△2.4±0.4*△镇静分级 对照组 2.3±0.4 3.6±0.5△4.5±0.8△4.1±0.8△2.9±0.5△

2.3 两组患者术后恢复时间比较 观察组呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间以及术后住院时间均明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复时间比较(±s)

表3 两组患者术后恢复时间比较(±s)

*与对照组比较，P<0.05

组别 拔管时间(min)呼吸恢复时间(min)呼唤睁眼时间(min)定向力恢复时间(min)住院时间(d)观察组 14.2±5.9*3.9±0.6* 11.2±3.6*15.4±4.7* 4.1±0.8*对照组 10.4±3.6 5.7±1.1 16.9±4.8 20.9±9.6 6.6±0.5

2.4 两组术后不良反应比较 观察组出现2例心动过缓(心率低于55次/min)，予以阿托品0.5 mg静脉推注后缓解；1例出现术中血压低于基础值的30%，予以麻黄碱静推后缓解；1例出现恶心呕吐，未经特殊处理自行恢复。对照组出现躁动2例，恶心呕吐2例，延迟性呼吸抑制2例，头晕目眩1例，血压低2例。观察组不良反应发生率为13.33%，显著高于对照组30%，两组比较差异具有统计学意义( 字2=3.45，P<0.05)。

3 讨论

随着内镜技术的提高以及医疗器械的发展，腹腔镜技术由于具有切口小、损伤少、恢复快、复发率低等优点，越来越多地用于妇科患者的手术操作。腹腔镜手术不仅减少了患者的痛苦，同时符合女性生理和心理上的美学观。妇科腔镜手术要求麻醉诱导迅速、镇静充分完善、麻醉恢复快速以及保证围术期患者的血流动力学平稳，这就要求必须谨慎、合理地选择麻醉药物。

可乐定在临床麻醉中的镇静、镇痛已得到广泛肯定，然而由于非选择性的α-2受体激动作用，在临床上的使用受到限制[3]。右美托咪啶为新型高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理性质。1999年美国FDA批准将其用于重症监护病房的镇静。在围术期“规定范围之外”的应用表明，右美托咪啶还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用。其镇痛作用主要体现：(1)作用于神经节突触前膜上的α-2肾上腺能受体，通过负反馈机制，抑制节前神经细胞肾上腺素的释放，避免节后交感神经的兴奋。(2)激活神经节突触后膜上α-2肾上腺能受体，引起节后交感神经细胞膜的超极化，抑制节后交感神经释放去甲肾上腺素，降低交感神经活性，从而产生镇静镇痛及缓解焦虑的作用，引起血压下降和心率减慢[4-5]。

本研究显示，对照组在T1时SBP、DBP、HR显著低于气腹前，在T2~T4时SBP、DBP、HR显著高于气腹前，比较差异有统计学意义(P<0.05)，而观察组无显著变化，表明右美托咪啶可有效抑制人工气腹反应，减少儿茶酚胺释放，减少血流动力学波动，维持循环稳定。BIS可以准确地反映意识状态的变化，BIS值与镇静水平有良好的负相关性，能实时、客观地反映妇科腔镜手术患者的镇静水平。本研究显示，T1~T4时观察组BIS评分显著低于T0，也显著低于同时点对照组，说明辅助应用右美托咪定能达到满意的术中镇静效果，并且不会产生呼吸抑制[6]。通过Ramsay镇静评分观察到，对照组患者术后早期即可“清醒”地要求镇痛，而观察组患者术后30 min内明显嗜睡，很少主动报告不适感，这可能与右美托咪定激动脑干蓝斑核内α2A-AR受体产生的镇静-催眠作用有关[7]。对麻醉恢复过程的观察结果显示，观察组术毕呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间以及术后住院时间均明显短于对照组，提示观察组围术期的麻醉质量、恢复质量优于对照组，这可能与右美托咪定的镇痛持续时间长、呼吸抑制时间短、代谢快等药效及药代动力学特点有关[4]。

右美托咪定的应用可降低术后恶心呕吐等的发生率，而心动过缓是右美托咪啶常见的副作用，曾有右美托咪啶镇静的患者出现心跳骤停的病例报道，这可能与患者的基础疾病以及过量的右美托咪啶抑制了心脏窦房结相关。

综上所述，右美托咪定作为妇科腔镜手术麻醉的辅助用药，可以在提供满意镇静的同时，使血流动力学更加平稳，患者的苏醒更加舒适。但右美托咪定可导致心动过缓和低血压等，在临床实践中应及时采取措施缓解。

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[4] 贺秋兰，徐辉，孙来保，等．右美托咪定复合七氟烷全麻对妇科腹腔镜手术术后恢复的影响[J]．中国微创外科杂志，2011，11(10)：939-943．

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Clinical Analysis on the Effect of Dexmedetomidine on Patients Undergoing Gynecological Laparoscopy

/HUANG Sui-ping，HUANG Xiao-lei，QI Xiao-fei.

Objective:To investigate the sedative effects and safety of dexmedetomidine in patients undergoing gynecological laparoscopy. Method:Sixty patients of ASA gradeⅠorⅡ，scheduled for gynecological laparoscopy，were randomly assigned into two groups:observation group(n=30)，and control group(n=30).Observation group and control group

0.5 μg/kg dexmedetomidine and normal saline，respectively，ten minutes before Narcotic induction tracheal intubation through intravenous infusion.Changes of hemodynamic parameters during anesthesia were observed，and recovery were recorded.Result:During induction of anesthesia，two groups had certain inhibition on hemodynamics;the hemodynamic stabilization in observation group are more obvious than those in control group during intraoperative，postoperative time;analgesia effect and postoperative recovery of observation group were better than those of the control group;while the incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05).Conclusion:The treatment of gynaecological laparoscopic by dexmedetomidine has hemodynamic stability，analgesic effect is stronger，faster postoperative recovery，and less adverse reactions.

Gynecological laparoscopy; Dexmedetomidine; Hemodynamics; Analgesia

Shenzhen Anesthesiology Maternity and Child Care Center，Shenzhen 518028，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):016-018

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.008

①广东省深圳市妇幼保健院 广东 深圳 518028

黄穗萍

2012-05-05) (本文编辑：李静)