四省跨区域肺结核患者管理程序实施情况分析

李峻 姜世闻 黄飞 李雪 张慧 刘小秋

流动人口肺结核患者治疗管理，是当前我国结核病防治（简称“结防”）工作的重大挑战之一［1］。据统计，2009年我国流动人口数量已达到2．11亿［2］，不断增长的流动人口及随之产生的社会问题给结防工作提出了更高的要求。多项研究表明，流动人口肺结核患者治疗管理的主要困难是患者在治疗期间流动频繁，流出地与流入地的结防机构对患者的治疗管理难以衔接，常造成患者中断治疗［3-5］。为加强跨区域肺结核患者的治疗管理，减少不规则治疗和耐药结核病的发生，2009年4月1日，国家印发了《全国跨区域肺结核患者管理程序（试行）》［6］。本研究通过现场调查与定性访谈相结合的方法，旨在了解和评价跨区域管理程序的实施情况，分析实施过程中存在的主要问题及原因，为进一步完善全国跨区域管理程序、提高工作质量提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

1．现场调查：研究对象为2009年7—12月调查地区实施跨区域管理程序转出和转入的肺结核患者。跨区域肺结核患者是指已经登记的肺结核患者在治疗过程中，由某一个县（区）转到另一个县（区），不能在原登记县（区）结防机构继续接受治疗管理的肺结核患者。跨区域肺结核管理程序是通过结核病信息管理系统（简称“专报系统”），对跨区域肺结核患者进行转出和转入的规范化治疗管理程序。转出地结防机构负责对患者的转出工作，包括开具转诊单或录入患者转出信息、给患者携带相关病历资料和转出期间所需的抗结核药品、向转入地结防机构提供登记和转出前的治疗管理信息、及时查看到位反馈信息和进行全疗程治疗管理信息的跟踪管理。转入地结防机构负责对所有转入本地的肺结核患者进行追踪和访视，为到位患者提供免费的抗结核药品、随访检查和落实后续的治疗管理，及时向转出地反馈患者的到位情况、到位患者后续的随访检查结果、停止治疗时间和停止治疗原因等信息［6］。

2．定性访谈：参与实施跨区域管理程序的结防工作人员及跨区域管理的肺结核患者。

二、样本选择方法

1．现场调查：根据专报系统进行筛选，依次选择全国2009年7—12月转出患者数量最多的4个省，即广西、广东、福建和浙江。在4个省份中分别选择2009年7—12月转出和转入患者数量最多的2个县（区），分别作为现场调查转出和转入研究现场。本研究共选择4省16个县（区）作为研究地区。

2．定性访谈：在4省中分别选择2009年7—12月转出和转入患者数量最多的1个县（区），作为访谈转出和转入研究现场，共选择4省8个县（区）。每个县（区）选择访谈结防科长、负责反馈和追踪人员、结防门诊医生以及负责网报工作人员各1人，转入县（区）根据专报系统转入时间顺序选择2009年7—12月转入的肺结核患者2例，共访谈相关人员40名。

三、调查内容与方法

1．患者转出程序实施情况调查：在转出研究地区，调查结核病患者登记本、肺结核患者转出单及病案等信息，记录患者转出的信息，与专报系统的转出管理情况进行核对，评价转出程序实施工作质量。

2．患者转入程序实施情况调查：在转入研究地区，调查专报系统记录患者转入管理信息，与结核病患者登记本、肺结核患者转出单、到位信息反馈单和治疗信息反馈单等进行核对，评价转入及反馈程序实施工作质量。

3．现场访谈：主要了解跨区域肺结核患者治疗管理的重要性和必要性；跨区域肺结核患者治疗管理的程序及现状；跨区域肺结核患者治疗管理工作的职责与分工；跨区域肺结核患者治疗管理存在的问题与困难；对跨区域肺结核患者治疗管理工作的意见和建议。调查和访谈工作均由省级结防工作人员承担。在经过统一培训后，省级调查员使用经专家论证修订的访谈提纲对研究对象进行个人深入访谈，采用一对一的访谈方式，访谈空间能够满足保密性和舒适性的要求。每名研究对象的访谈时间约为20min，访谈前均签署知情同意书，访谈过程中使用录音笔录音。

四、资料整理与分析

1．调查资料：省级调查员利用经专家论证修订的调查表格进行现场调查，与专报系统进行核对，记录原始和核对一致性结果。对每份核对资料进行复核，保证调查表填写的完整性和准确性。研究人员采用Excel 2007和SPSS 17．0对审核后的数据进行录入与统计分析。

2．访谈资料：访谈结束后由省级调查员将访谈录音整理成文字形式，核对人员对录音内容进行核对并更正。根据定性研究技术的分析方法，研究人员先按照访谈提纲的不同问题分组，然后根据原始记录对相同问题下的不同观点进行编码、归类。最后反复阅读每个编码下的内容，以了解该编码所涉及的所有认识和看法。

结 果

一、患者跨区域转出实施情况

1．基本情况：2009年7—12月，转出研究地区共转出患者479例，其中434例患者在转入地接受治疗。已跨县（区）转出但还在首次登记县（区）取药的患者45例，占转出患者的9．4%。其中，由本人自取药品者40例（88．9%），带药5个月外出者3例（6．7%），由家属代取药者1例（占2．2%），自服中药者1例（占2．2%）。回到首次登记县区查痰的患者有42例（占93．3%），在转入地查痰，通过电话反馈结果的患者3例（占6．7%）。结合访谈结果，这主要是由于门诊医生担心患者转出得不到继续治疗管理效果而采取的措施。

2．患者转出信息与专报系统的符合情况：在434例转出治疗的患者中，有344例患者是通过专报系统转出，专报系统转出率为79．3%。现场共复核1032项信息，与纸质记录信息一致875项，一致率84．8%。访谈发现，这主要与工作人员的态度和责任心有关。同时，少部分县（区）也存在培训不到位，缺少专人负责跨区域肺结核患者管理程序的问题。未通过专报系统转出，或转入地结防机构信息填写错误，均造成患者追踪和信息反馈困难。

表1 344例转出患者信息与专报系统信息符合情况

二、患者跨区域转入实施情况

（一）基本情况

2009年7—12月，转入研究地区在专报系统中共收到148例转入患者的转出单。

（二）反馈信息专报系统与调查的符合情况

1．到位及管理方式反馈信息一致性：专报系统显示转入的148例患者中，是否到位信息一致率为98．6%（146／148）。125例到位患者中，现场调查结果与专报信息管理方式反馈信息一致117例，一致率为93．6%（表2）。

2．到位反馈时间一致性：专报系统中转入到位的125例患者中，与现场到位反馈时间复核一致111例，一致率为88．8%。其中专报系统反馈时间比调查时间早的有5例，比调查时间迟的有8例，专报系统有反馈时间，而实际调查无反馈时间的有1例。

3．痰检反馈结果一致性：114例代管患者中，现场调查与专报系统痰检反馈结果一致率为61．5%（198／322）。322项应反馈的患者例数中，专报系统中有168例填写了痰检结果，信息填写率为52．2%（168／322）；空缺的154例中现场调查发现有痰检结果的有118项，占76．6%（118／154）。

表2 转入患者专报系统与调查反馈信息符合情况

4．治疗转归结果一致性：114例代管患者中，现场调查与专报系统信息一致52例，一致率为45．6%（52／114）。专报系统中有75例患者的治疗转归结果空缺，而现场调查发现其中59例患者有治疗转归结果，占78．7%（59／75）。

转入患者是否到位，到位管理方式和到位反馈时间的符合一致性较高，而痰检结果和治疗转归结果反馈信息一致率不高，专报系统录入及反馈不及时。结合访谈结果，主要是因为此项工作任务指标未纳入日常督导和考核，没有引起领导和工作人员足够的重视。同时，工作任务繁重或因网络及专报系统出现问题也是可能的原因。

三、现场访谈情况

通过访谈发现，研究地区结防工作人员（100．0%，32／32）对跨区域肺结核管理程序的重要性和必要性均给予了充分的肯定，认为程序有利于加强流动人口肺结核患者的治疗管理，确保患者坚持全程、规律的治疗，防止耐药和复发肺结核患者的产生。

目前，调查地区患者跨区域转出和转入的工作流程稍有不同，但基本符合管理程序要求。大部分结防机构（7／8）安排专人负责此项工作，门诊医生和负责信息反馈／追踪工作人员（16／16）明确工作职责，所有网报工作人员（8／8）均了解跨区域网报操作流程，认为跨区域管理程序设计思路清晰、流程顺畅，专报网络可以有效的实现转出、转入和反馈信息功能。访谈患者发现，离开结防机构时患者（8／8）会告知主管医生，绝大多数医生（7／8）会告诉患者转入地结防机构的详细地址和联系方式，并提供转出单。

访谈发现，目前跨区域肺结核管理程序和专报软件功能已基本满足管理工作需要。然而，结防机构领导及工作人员也表示在实施过程中仍存在一些问题影响了工作质量，主要表现在：（1）部分地区结防机构领导和工作人员对跨区域管理工作重视程度不足，造成转出肺结核患者无反馈，或信息反馈不及时、不完整。（2）门诊医生和专报人员缺乏必要的培训，关键环节工作有待规范。（3）转入地工作人员对“代管”患者治疗管理积极性不高，个别地区为完成涂阳患者任务数指标，存在将“代管”患者重新登记现象。（4）患者联系信息缺失或信息错误，全国结防机构联系方式更新不及时，造成患者丢失或与转入地结防机构联系困难。（5）部分门诊医生缺乏对患者宣传和健康教育。访谈患者发现：（1）部分患者对规范治疗管理重要性程度不高，对跨区域治疗管理程序的认知程度较低。（2）由于大部分患者受教育水平不高，在寻找转入地结防机构过程中可能存在一定困难。（3）患者可能担心在转入地就诊还需要支付额外费用，包括治疗、交通和食宿等。

讨 论

跨区域管理程序实施前，全国缺乏统一的规范性文件，省间、地区间跨区域管理机制不畅。部分地区积极探索，实施了本地区内患者流出和流入可衔接的治疗管理措施，有效提高了防治工作质量和患者治疗依从性［3-4］，但对于患者流出到未实施相关措施地区，防治衔接工作仍存在较大障碍［7］。跨区域管理程序的实施填补了此项管理工作的空白，充分利用全国信息管理和监测报告系统平台，建立了各地、各级结防机构跨区域患者管理模式和信息交流机制。研究发现，跨区域肺结核管理程序和专报软件功能已基本满足管理工作需要，对保证跨区域肺结核患者规范治疗发挥了积极的作用，成效显著。

目前，关于跨区域肺结核管理程序实施现况的既往研究主要集中在特定省市，且多通过分析比较结果指标以评价程序实施总体效果［3-5，7］。本研究按照肺结核患者跨区域治疗管理流程，依次选取2009年4月程序实施后全国患者转出数量最多的4省及典型县区，重点研究转出和转入过程中保证患者治疗依从性的关键环节，核查实施过程工作质量，听取结防工作人员和转入患者意见，评价程序及其工作质量，发现问题并提供可行性建议，具有一定创新和指导意义。

研究发现，对于患者转出管理工作，开展健康教育与患者保持良好沟通，及时通过专报系统转出并告知患者转入地结防机构正确的地址和联系方式，给患者携带转出期间必需的药品，是保证治疗管理及时有效衔接的关键环节。结合访谈结果，医生未对所有可能转出的患者进行必要的健康教育，患者认识程度不足，教育水平不高以及产生的担心情绪可能会导致在转出过程中丢失［8-9］。建议利用结防核心信息［10］和跨区域管理宣传材料，重点对流动人口开展免费政策、规则治疗重要性和外出治疗应提前通知医生的宣传和健康教育，有条件的地区可因地制宜，探索本地跨区域管理的健康教育模式［11］。同时，建议国家及各地及时更新结防机构通讯地址及电话，提高工作人员的责任感，通过专报系统将患者相关信息转出，并保证转出信息的正确和完整性。

对于患者转入管理工作，及时关注并追访转入患者降低未到位和重新登记比例，及时反馈信息正确评估转出前后治疗管理的依从性，是确保患者全疗程规律服药的关键环节。目前，转入地结防机构追访及信息反馈的工作积极性不高，重视程度不够，部分地区反映转入地配合程度低，未及时开展收治和追访工作，易造成患者丢失。研究发现较多转入地已完成随访痰检和治疗转归的患者信息未通过专报系统及时反馈，工作质量有待提高。针对可能存在的原因，建议各级卫生行政部门应加强组织领导，明确机构和人员在肺结核跨区域管理工作中职责，将其纳入机构和个人考核指标；业务机构应加强对各级工作人员的指导、培训，明确程序及专报系统操作的相关要求，如对中断治疗小于2个月的患者应代管而不应重新登记，患者查痰和治疗转归信息要及时反馈；加大督导和检查工作力度，建立工作质量定期通报制度，发现问题并责令及时整改。

本研究在调查设计方面存在一定的局限性。研究采用目的抽样，选取全国肺结核患者转出数量最多的4省作为研究现场，未选择同期患者转入数量最多的省份进行调查，可能存在一定的选择偏倚，不能较全面的代表全国情况。另外，由于无法追访未到转入结防机构继续治疗的患者，缺少患者未到位原因的访谈分析。

志谢 浙江、福建、广东和广西各级结防机构的领导和专家对本研究给予了各方面的大力支持

［1］刘鸽，冯学山，詹绍康．我国流动人口结核病流行现状与防制策略．中国公共卫生，2007，23（6）：701-702．

［2］国家人口和计划生育委员会流动人口服务管理司．中国流动人口发展报告2010．北京：国家人口计生委，2010．

［3］高翠南，许卓卫，谭青云，等．广州市流动人口肺结核患者治疗管理模式研究．广东医学，2010，31（15）：1920-1922．

［4］王健，朱闵敏，郭旭君，等．流动人口肺结核患者跨区域转诊干预效果分析．中国热带医学，2011，11（1）：21-23．

［5］陈涛，汪洋，唐晓君，等．对中国流动人口结核防治工作干预策略的循证评价．中国循证医学杂志，2009，9（4）：371-375．

［6］中国疾病预防控制中心．中国疾病预防控制中心关于印发《全国跨区域肺结核患者管理程序（试行）》的通知（中疾控结发［2009］107号）［EB／OL］．（2009-03-17）［2011-11-09］．http：／／www．chinatb．org／AnnouncementDetail．aspx？id＝120．

［7］李建伟，钟球，杨应周，等．流动人口肺结核患者跨区域管理现况评价及其对策探讨．广东医学，2010，31（15）：1932-1934．

［8］李颖，汪洋，Rachel Tolhurst，等．流动人口结核病知识水平的定性调查．医学与哲学，2005，26（9）：52-54．

［9］龙倩，汪洋，李颖，等．流动人口对结核病相关知识和政策的认知及态度研究．医学与哲学，2006，27（11）：26-27．

［10］卫生部疾病预防控制局．卫生部疾病预防控制局关于印发《结核病防治核心信息（2010版）》的通知（卫疾控结防便函［2011］3号）［EB／OL］．（2011-01-20）［2011-11-09］．http：／／www．moh．gov．cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohjbyfkzj／s8440／201101／50453．htm．

［11］苏静怡，高翠南，黎意芬，等．流动人口结核病患者“跨区域转诊健康教育模式”实施效果分析．中国防痨杂志，2010，32（9）：505-507．