腹腔镜下大子宫次全切除术的临床观察

梁 革 甘精华 农文政 缪文斌

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

腹腔镜下子宫切除术具有创伤小、恢复快和术后病率低等优点。一般认为该术式适用于子宫大小≤12孕周的患者，超过12孕周大小的子宫应选择开腹手术[1]。此外，子宫太大时因暴露不佳成为镜下操作的难点，特别是有盆腔手术史、多发子宫肌瘤等，更增加了手术并发症的发生。但随着腹腔镜技术的不断提高和设备的改进，腹腔镜下大子宫切除术成为可能。我院自2007年7月至2011年3月共进行了35例腹腔镜下大子宫次全切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年7月至2011年3月我院妇科行大子宫次全切除术患者65例，年龄35～55岁，平均44.3岁。术前常规检查，排除宫颈、子宫内膜及附件恶性病变，无内、外科等明显并发症;根据知情选择原则，35例行腹腔镜下次全子宫切除术(A组)，30例行开腹次全子宫切除术(B组)。两组年龄、子宫大小、病情比较差异无统计学(P ＞0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 手术器械 除常规腹腔镜设备外，备15 mm或20 mm子宫粉碎器、双极电凝、超声刀及(或)血管闭合器。

1.2.2 手术方法 A组行腹腔镜次全子宫切除术，35例均行静脉复合气管插管麻醉，取头低足高、膀胱截石位。手术方法按李光仪[2，3]描述的操作方法进行。置镜孔一般选于脐上宫底部上3～5 cm处，注入CO2建立气腹，压力设定为13 mmHg，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜并常规检查子宫、附件及盆腔后，经阴道安放举宫器以操纵子宫，左、右下腹髂、脐连线中点各置入一5 mm trocar。将举宫器偏向一侧，直接用血管闭合器离断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松组织，暴露子宫动、静脉，电凝后切断，或直接用血管闭合器离断。两侧宫旁组织、血管均离断后，待子宫缺血变紫蓝色，用1号可吸收线套扎宫颈下段，取出举宫器，收紧线圈，再次套扎后打结固定。左下腹trocar转换成15 mm trocar，用15 mm子宫粉碎器分次将子宫体及瘤体绞碎后取出。如子宫过大或肌瘤过多，术野暴露困难，可局部注射垂体后叶素后，先剔除部分肌瘤使子宫缩小，再按上述方法进行。2/0可吸收线连续或间断缝合后腹膜、残段宫颈，冲洗腹腔，排完CO2，拔出trocar，穿刺孔常规缝合。B组的30例患者行开腹子宫次全切除术，按常规操作进行[4]。

1.3 统计学方法 所有数据通过SPSS 11.0统计软件进行处理，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 腹腔镜组术后肛门排气时间、下床时间、住院天数、住院费用及术后使用镇痛药等方面优于开腹组，但手术时间较开腹组长。两组手术出血量差异无统计学意义，详见表2。

2.2 并发症 两组中无1例术中脏器损伤及术后严重并发症，腹腔镜组无1例中转开腹。

表2 两组患者手术情况比较

2.3 随访情况 全部病例术后6个月随访，A组术后15～20 d恢复日常家务工作，5例左下腹穿刺孔隐痛;B组术后30～50 d恢复日常家务工作，8例下腹隐痛。全部患者术后无严重并发症。

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、手术并发症少等优点，越来越多的妇科手术被腹腔镜手术所取代。但是一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫大小≤12孕周的患者，大于12孕周的子宫由于手术术野暴露困难和增加术中、术后并发症而选择开腹手术，随着腹腔镜操作技巧的提高和器械的改进，大子宫腹腔镜下切除得到了发展。本文28例大子宫腹腔镜下子宫次全切除术取得了良好效果，无术中、术后严重并发症，与开腹组比较出血量差异无统计学意义(P=0.070 4)，但手术时间较开腹组长，差异具有统计学意义(P=0.003)。手术时间长短主要取决于子宫大小，子宫大，粉碎、取出组织时间就延长。腔镜组在术后肛门排气时间、术后下床时间、术后使用镇痛药例数、住院天数均少于开腹组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明腹腔镜手术创伤小、恢复快，是安全可靠的手术方法。

腹腔镜下大子宫切除术的关键步骤首先是手术术野的暴露，如常规选择脐部为置镜孔，手术术野暴露较困难，选择宫底上3～5 cm处置镜，可较好暴露术野和进行手术操作。术中处理附件及子宫血管时，因子宫大，血供丰富，特别是子宫大于15孕周以上，或者有盆腔严重粘连、阔韧带肌瘤的，由于盆腔解剖不清而较易出血多且不易止血，因此除了可以直接用血管闭合器、双极电凝或超声刀直接离断附件、血管外，还可先缝扎血管后再离断，或者先将肌瘤剔除以充分暴露术野后再处理附件、血管等。

本研究中腔镜组病例仅使用三个腹壁trocar，减少了腹壁瘢痕，增加美观，同时减少术后疼痛发生。子宫次全切除术在切除病灶的同时，保留了患者宫颈，提高了患者术后的生活质量[5]，减少了邻近器官输尿管、膀胱、直肠等的损伤，减少了手术并发症。但腔镜组住院费用仍较开腹组高，主要是腹腔镜下手术须使用全身麻醉，致麻醉费用增加引起，但患者住院时间短，减少陪护，术后恢复工作快，减轻家庭压力，也间接节省了开支。

腹腔镜下大子宫切除术目前已不是绝对的手术禁忌证，只要操作技巧熟练，仍然是一种安全、可行的微创手术方式。

[1]Harkki P，Kurki T，Sjoberg J，et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scard，2001，80(5):383 －391.

[2]李光仪，尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(3):168 －169.

[3]李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2006:227－301.

[4]刘新民主编.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2003:173－177.

[5]展爱华.腹腔镜筋膜内子宫切除术65例报告[J].中国微创外科杂志，2005，5(3):196 －197.