陈 俊
(宁乡县人民医院,湖南 长沙 410600)
重症有机磷农药中毒是临床上常见的危急重症之一,其起病急,症状严重,病情变化迅速,如不及时治疗常危及生命。临床上常给予催吐、导泻、洗胃、解毒剂应用等综合治疗来进行抢救[1]。而我院从2011年3月~2011年11月应用床旁血液净化疗法(通过体外循环方法消除毒物)对重症有机磷农药中毒患者进行抢救,取得较好的疗效,现报道如下。
本组42例患者,男18例,女24例,年龄18~70岁,平均年龄44岁。所有患者均为重症有机磷农药中毒,入院时昏迷20例,呼吸衰竭8例,低血压15例,抽搐4例。所有患者均符合重症中毒的诊断标准:①昏迷、脑水肿、抽搐或肌颤;②肺水肿或呼吸衰竭;③急性心力衰竭;④明显肝肾损害或急性肾功能衰竭,上述指标具备1条或1条以上[2]。随机将42例患者分为两组,每组21例。两组患者年龄、性别、中毒类型、中毒至抢救时间、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者抢救均在中毒后24h以内进行。
1.2.1 对照组给予综合治疗。①彻底洗胃、催吐、导泻、补液、吸氧等生命支持治疗;②静脉注射解毒剂(长托宁和氯解磷定)进行对症治疗,使其快速达到长托宁化后逐渐减量并进行维持治疗;③对于呼吸衰竭者及时行气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸,低血压者给予循环支持。
1.2.2 实验组在给予综合治疗外,采用的是血液透析滤过的模式进行抢救治疗。我科采用旭化成血液透析滤过机及旭化成APS-900血滤器,所有病人均采用股静脉或颈内静脉插入单针双腔中心导管,建立血管通路,常规低分子量肝素钠抗凝,首剂(1~1.5)ms/kg,每30min追加(8~10)mg维持,结束前30min停止使用,血泵流速(120~180)mL/min,持续时间8~12小时,中毒重的可持续24小时。采用后置换法进行补充置换液,置换量为6L/h,血流量为200mL/min,透析液流量500mL/min,予低分子量肝素钠抗凝(根据患者有无出血倾向选择低分子量肝素钠剂量)。
1.3.1 治疗前护理
①做好患者及家属的解释工作和心理护理,减轻恐惧和心理压力,取得配合;②采用125 U/mL的盐水,预冲血滤管路及滤器;③监测生命体征及出入量、电解质、血气及血凝全套,并留置好中心静脉或外周静脉备用。
1.3.2 治疗中护理
①用多功能监测仪持续监测生命体征,准确计算每小时出入量。如出现HR增快,Bp下降,CVP下降,可通过调整CVVH运转速率和加快外周静脉入量获纠正。②监测电解质、血气变化,防止出现低血钾、低血糖或高血糖现象,如有异常及时处理,同时定时对滤出液进行检查[4];③正确掌握抗凝剂用量,并定时监测APTT(正常值的1~2倍);④预防及观察并发症,常见的有凝血、出血、漏血及溶血现象。对于凝血可发现滤出液明显减少,出血则可发现穿刺点及伤口持续渗血等,通过调整抗凝剂用量或调节血泵转速或置换滤器等方法解决[5]。
1.3.3 心理护理
本组42例患者中有11例为误食,其余均是自服,因此心理护理尤为重要。医务人员应主动与患者及家属交流,耐心听取患者的叙述,用关心、体贴支持等方法来稳定患者情绪。对于重症患者可能由于各种器械的束缚或者治疗时间过长导致的抑郁、烦躁不安而发生不配合行为,应耐心的向患者解释治疗目的,以取得配合。对于意识不清、躁动患者可适当约束并予以镇静治疗。
对实验组和对照组治疗前、后24h血浆胆碱酯酶(CHE)活性、长托宁的用量及相关生化指标进行观察。
所有参数以均数士标准差表示,SPSSl0.1软件进行统计分析,计量资料组问比较用成组t检验,计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
实验组中1例死于脑水肿,其余均痊愈出院;而对照组有4例患者死亡,分别死于脑水肿2例,肺水肿1例,多脏器功能衰竭1例,两组抢救成功率分别为95.2%和80.9%。且实验组患者的CHE活性恢复的速度、长托宁的用量及相关生化指标均显著好于对照组(P<O.01),具体情况见下表1、2。
表1 两组患者的血浆胆碱酯酶活性及长托宁用量比较
表2 两组患者治疗前后生化指标的变化
有机磷农药在吸收过程中,存在二次分布现象,即首先吸收人血,再通过血液很快分布至组织,而通过常规综合治疗,部分毒物会从血液中清除,但组织中的毒物可能还会不断地转移到血液中,很容易出现血液中浓度反跳现象[6]。再者由于有机磷农药可能存在肝肾毒性,使自身清除毒物的能力受到抑制,故综合疗法效果不理想,成功率仅为80.9%。本次研究血液净化治疗重症有机磷农药中毒,成功率高达95.2%,证明此法疗效明显,因为其基本原理是将血液从体内引入特殊装置,通过吸附、分散、对流的方式从血液及组织中消除毒物,降低血中毒物浓度,提高抢救成功率。可见血液净化疗法是抢救急性重症中毒的重要措施。
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[3]刘辉.连续性肾脏替代疗法在多器官功能障碍综合征中的应用[J].大连医科大学,2008,5(11):156-158.
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[6]黄育强,杨家金,韦琪.血液净化治疗急性中毒并发多器官功能障碍综合征82例临床观察[J].2009,4(1):17-19.