药学干预前后门诊处方抗菌药物应用分析

廖础欣，卢荣枝(中山市人民医院药学部，广东中山 528403)

世界卫生组织(WHO)对世界不同地区抗菌药物使用的监测显示，我国医院内患者抗菌药物的总体使用率达80%以上，远远超出国际医院内抗菌药物总体使用率。滥用抗菌药物不但会导致细菌耐药性，也提高了医源性感染率，同时增加了患者的经济负担。为加强医院抗菌药物的合理应用，我院采取了综合措施进行干预，现把干预前后抗菌药物的使用情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2009年9、10月(干预前)、2010年9、10月(干预后)门诊处方各5000张，对含抗菌药物的处方进行逐一审查。

1.2 方法

根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、本院制定的《处方评价制度》和有关文献等对处方完整性和用药合理性进行评价分析，并对用药不合理的抗菌药物处方进行统计分析。

1.3 干预措施

(1)成立抗菌药物合理应用管理小组，每月对各个临床科室进行考核，对不规范使用抗菌药物的医生进行严厉处罚，甚至吊销其处方权。制度施行使各临床科室医护人员对抗菌药物的合理使用更加重视。(2)强化抗菌药物使用的分级管理:将抗菌药物分为一线、二线和三线进行分级管理，对各种抗菌药物分别制定使用权限，有处方权的医师可根据临床情况使用一线抗菌药物(非限制性使用);二线抗菌药物须由主治医师审核且签字后方能使用(限制性使用);三线抗菌药物的使用须由副主任医师以上或专科会诊后同意且签字后应用(特殊性使用)。

2 结果

干预前(2009年9、10月)5000张处方中，应用抗菌药物处方1956张(占39.00%);干预后(2010年9、10月)5000张处方中，应用抗菌药物处方813张(占16.26%)。干预前抗菌药物给药途径为口服的有861张，占抗菌药物处方的44.02%;干预后抗菌药物给药途径为口服的有763张，占抗菌药物处方的93.85%。干预前使用注射剂的处方有1095张，占抗菌药物处方的55.98%;干预后使用注射剂的处方有50张，占抗菌药物处方的6.15%。干预前抗菌药物以单联使用的有1251张，二联应用的有556张，三联应用的有149张，分别占抗菌药物处方的63.96%、28.43%和7.62%;干预后抗菌药物以单联使用为主，其中单用的有759张，二联应用的有37张，三联应用的有17张，分别占抗菌药物处方的93.36%、4.55%和2.09%，见表1。干预前使用率居前3位的分别为第3代头孢菌素、氟喹诺酮类和第2代头孢菌素;干预后使用率居前3位的分别为第2代头孢菌素、第1代头孢菌素和大环内酯类，见表2。干预前不合理用药处方98张，占抗菌药物处方的5.01%;干预后不合理处方38张，占抗菌药物处方的4.67%，见表3。

表1 干预前后抗菌药物应用情况Tab 1 Use of antibiotics before and after intervention

表2 干预前后抗菌药物使用种类Tab 2 Types of antibiotics used before and after intervention

表3 干预前后不合理应用抗菌药物情况Tab 3 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 讨论

3.1 同类药物联用给药方案不合理

静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦与氨苄西林、罗红霉素+克拉霉素口服，均属于重复用药(同类药物联用)。上述2种作用机制相同的药物联用不能产生协同作用，反而会诱导细菌产生耐药酶而破坏另一种药物的作用。

3.2 用法与用量不合理

老年人用药剂量应为成人剂量的3/4，调查中有老年人口服左氧氟沙星0.3 g，1日2次，该剂量大于成人常用剂量。老年人肾功能呈生理性减退，容易导致药物在体内蓄积，药物浓度增加，易引起药品不良反应的发生。儿童应参照儿童给药剂量进行个体化给药，调查中有儿童静脉滴注头孢曲松钠4 g·d－1，剂量过大。

3.3 溶剂选择不当

青霉素类抗菌药物不宜选用葡萄糖注射液作为溶剂，由于葡萄糖注射液(pH值为3.2～5.5)为偏酸性，易加速青霉素类药降解，易致过敏反应及降低疗效，宜将1次剂量的药物溶于0.9%氯化钠注射液，并且应尽量在短时间内滴毕;只有当患者心功能不全时，为避免诱发心力衰竭，才可以选用葡萄糖作为溶剂。

3.4 给药间隔不当

青霉素类、头孢菌素类1日1次给药，青霉素类、头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病原菌的最低抑菌浓度(MIC)以上的时间，且其血浆半衰期较短，宜1日多次给药，为维持其血药浓度高于MIC时间，应1日2～4次给药。氧氟沙星属浓度依赖性抗菌药物，其血浆半衰期较长，有较长的抗菌后效应(PAE)，因此，将1日剂量集中一次使用，不仅可降低其肝、肾毒性，还可增加疗效，降低耐药性产生。

3.5 药理拮抗

克林霉素与罗红霉素均作用于细菌核糖体的50S亚基，两者联用，在靶位上会相互置换或阻止对方与50S亚基结合，产生竞争性拮抗作用。

3.6 遴选药物不合理

选择对病原菌不敏感的抗菌药物:不同的感染部位存在不同的细菌群，要根据抗菌药物的抗菌谱进行选择。如诊断为化脓性扁桃体炎患者使用第3代头孢菌素，化脓性扁桃体炎致病菌通常为溶血性链球菌，治疗上首选青霉素，次选红霉素、阿奇霉素或第1、2代头孢菌素，选用有效的窄谱抗菌药物可减少不良反应和耐药细菌的产生。目前一些临床医师和患者错误地认为抗菌药物越新、抗菌谱越广，疗效就越好，忽视了广谱抗菌药物易导致和加速耐药菌的产生和蔓延。

3.7 联合用药不合理

氨基糖苷类与第1代头孢菌素类抗菌药物联用可使肾毒性显著增强。

3.8 无指征用药

无感染指征应用抗菌药物:高脂血症应用头孢丙烯、鼻出血应用头孢地尼片均没有应用抗菌药物的指征，上呼吸道感染的病原体一般为病毒引起，临床上可用解热镇痛药及抗病毒中成药处理、适当补充水及休息即可，没有感染指征盲目应用抗菌药物容易诱发细菌耐药。

4 结论

不合理使用抗菌药物，影响医疗质量，给以后抗感染治疗带来了困难。我院根据《抗菌药物临床应用指导原则》制定了抗菌药物综合管理和干预措施，加强了对抗菌药物合理应用的管理。本调查资料显示:我院抗菌药物使用率由干预前的39.00%降至干预后的16.26%;抗菌药物单一使用率由干预前的63.96%上升至干预后的93.36%;口服抗菌药物使用率由干预前的44.02%上升至干预后的93.85%;抗菌药物二联使用率由干预前的28.43下降至干预后的4.55%;抗菌药物三联使用率由干预前的7.62下降至干预后的2.09%;不合理处方由干预前的98张(占抗菌药物处方的5.01%)下降至干预后的38张(占抗菌药物处方的4.67%);干预前我院抗菌药物使用率居前3位的分别为第3代头孢菌素、氟喹诺酮类和第2代头孢菌素;干预后居前3位的分别为第2代头孢菌素、第1代头孢菌素、大环内酯类。通过对抗菌药物应用的管理及干预，抗菌药物使用率下降明显，品种选择、给药时间和疗程的合理率明显提高，抗菌药物临床应用趋于合理，第1、2代头孢菌素使用率明显上升，第3、4代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物使用率明显下降。

临床上不合理应用抗菌药物的形式多样，而采取综合干预措施可降低抗菌药物使用率，使其应用更趋合理，保障患者用药安全、有效、经济，充分发挥药物的治疗作用。医疗机构应当加强临床医师合理应用抗菌药物的知识培训，严格掌握各类抗菌药物的临床适应证、给药剂量、给药途径、药物相互作用及易引起的不良反应，并根据感染部位和性质选用有效的药物;同时药师应加强药学知识的学习和更新，保证临床合理用药。

［1］徐 涛，陈敏玲，张顺国，等.我院门诊抗菌药物应用分析［J］.药学实践杂志2010，28(6):457-459.

［2］王子敏.某医院2010年门诊抗菌药物处方抽查分析［J］.中国基层医药，2011，18(9):1222-1223.

［3］罗晓辉，张成湘.我院2011年上半年门诊抗菌药物应用分析［J］.临床合理用药杂志，2011，4(32):36-37.

［4］庄一青.某院门诊抗菌药物使用情况分析［J］.中国医药指南，2010，8(21):7-8.

［5］李伟恩，谭丽蓉，何丽庭.我院门诊抗菌药物横断面调查分析［J］.临床合理用药杂志，2011，4(4):122-123.

［6］卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［7］卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［8］卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.