“1+1”临床药师药学咨询服务模式在治疗药物监测中的应用Δ

王学彬，刘正跃，田 泾，曹爱霖，钱 皎，张文静，蔡和平，黄 瑾，王 卓，高 申(第二军医大学第一附属医院上海长海医院药学部临床药学室，上海 200433)

我院是一所集医疗、科研、教学为一体的大型综合性三级甲等医院，从20世纪80年代就开展了治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)工作，为临床制定和优化治疗方案提供了客观数据和科学依据［1］。然而随着社会的进步，临床和患者对药学服务有更高的期望，要求承担TDM工作的药学技术人员不仅承担“检验师”的职能，更重要是为临床和患者提供全方位的药学服务。为了提高TDM药学服务的质量，TDM室从2011年开始实施“1+1”双临床药师搭配式药学服务模式:1名药师主要承担药物浓度测定工作，另外1名主要负责咨询工作，包括对患者进行出院教育和监测过程中及时解答TDM中的各种疑难问题。现将我院2011年度TDM咨询记录进行整理分析，为进一步提高TDM相关临床药学服务质量提供理论依据和技术支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床药学室TDM室2011年度150例TDM咨询记录。

1.2 方法

按咨询方式、咨询者身份、监测项目及咨询内容等构成情况，用Excel软件对记录数据进行汇总整理和分析，并对典型案例进行讨论。

2 结果

2.1 TDM咨询方式

TDM咨询方式以窗口咨询为主，见表1。

表1 TDM咨询方式Tab 1 Consulting approach on TDM

2.2 TDM咨询人员构成

咨询者身份中患者和家属数量相当，医护人员仅占10%，见表2。

表2 TDM咨询人员构成Tab 2 Consultants’identity in TDM consultation

2.3 TDM咨询项目及内容

咨询项目以免疫抑制剂为主，咨询内容主要为出院教育相关信息和相互作用相关知识，见表3。

表3 TDM咨询项目及内容构成(例)Tab 3 Items and contents of TDM consultation(cases)

3 讨论

3.1 TDM咨询方式

我院TDM室设立在病房大楼1楼大厅，临近门急诊大楼，方便卫勤人员和门急诊患者送检标本。TDM室布局合理，环境安静，较为隐私，患者咨询时可无任何顾虑，大胆地和临床药师进行一对一的交流。从表1可以看出，窗口咨询占总咨询数的80.0%，这种“零距离”和“倾心式”的互动交流方式，得到患者及其家属的广泛好评。TDM室和临床药学办公室均设有联系电话，咨询药师也会把承担TDM工作人员的联系方式留给随访患者，方便其随时进行TDM咨询，电话咨询占总咨询数的18.7%。另外，一些外地移植的患者在邮寄血样的同时，也会附带信件，介绍自己的近况以及询问相关的问题。

3.2 TDM咨询者身份

由于我院从20世纪80年代就开展了TDM工作，年资高的医生基本都知晓在药学部临床药学室开展此项工作，只有年资较轻的临床医生或者护士对监测项目、监测日期和采样要求等问题不太清楚，一般会打电话咨询。从表2可以看出，我院人员咨询问题的比例较少，仅占10%，咨询者大部分是肾移植、造血干细胞移植和癫痫等需要定期随访、终身服药患者或其家属，共占90%。

3.3 TDM咨询项目及内容

3.3.1 TDM咨询项目:目前我院共开展8个TDM咨询项目，从表3中可知，3个免疫抑制剂共占咨询例次数的84.7%，其中环孢素(cyclosporine，CsA)最多，约占 55.3%，他克莫司(FK506)约占26.7%，霉酚酸最少;其次是抗癫痫药约占10%。因为定期来院随访并进行TDM的患者90%是肾移植术后的患者，故其咨询问题所占的比例也较高，这说明了我院TDM咨询的重点服务对象是移植患者。

3.3.2 TDM咨询内容:从表3可以看出，TDM咨询的内容中出院教育、剂量调整、相互作用和依从性所占的比例依次为42.3%、21.3%、16.0%和10.7%，其他咨询问题所占比例较少。出院教育可以提高患者用药的正确性和依从性，由此可减少影响血药浓度的风险因素，从而提高疾病的治疗效果和减少不良反应的发生，进而提高患者的生活质量［2］。药物相互作用对血药浓度影响不可小觑，肾移植患者常合并有消化、呼吸和泌尿等系统疾病，往往联合应用一些与CsA和FK506存在共同代谢酶的药物，从而影响免疫抑制剂的药物浓度。上述统计数据中，17例发生CsA血药浓度异常的患者联合应用了下列药物或水果:抗真菌药伏立康唑和伊曲康唑［3］、大环内酯类抗菌药琥乙红霉素和阿奇霉素［4］、氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星［5］、质子泵抑制剂泮托拉唑和奥美拉唑［6］、促胃肠动力药西沙必利［7］、抗高血压药地尔硫［8］、泻下药大黄苏打片［9］和西柚或西柚汁［10］等;7例发生FK506血药浓度异常的患者合并使用了下列药物:抗高血压药地尔硫［11］、保肝药五酯胶囊和复方垂盆草胶囊［12］、抗感染药琥乙红霉素和抗真菌药伏立康唑、伊曲康唑。

此外，临床药师在开展TDM咨询过程中，重视对肾移植患者进行终身药学监护，主要体现在以下3个方面:(1)血药浓度与疗效和不良反应监护:免疫抑制剂CsA、FK506和霉酚酸治疗窗窄，应进行TDM，以防止血药浓度过低导致排异反应或过高引起不良反应的发生［13-15］。(2)免疫抑制剂与进食相互作用监护:富含脂肪的食物对霉酚酸酯及微乳化的CsA血药浓度影响较小，但对FK506影响较大。空腹口服FK506后，其平均最高血药浓度约为进食时的2倍，且空腹时血药浓度达峰时间为1 h，而进食时需3 h。因此，患者应在进食前1 h或进食后2～3 h服药［16］;葡萄柚汁或西柚汁可升高CsA和FK506的血药浓度，应避免食用该类水果或饮料［10，17］。(3)肾毒性与不良反应监护:肾移植患者需终身使用免疫抑制剂，如果血药浓度控制不佳，可能会出现移植肾的损伤，甚至发生慢性移植肾失功。此外，长期用药还会引起高血压、高血脂、移植后糖尿病、痛风、肿瘤等严重不良反应的发生，临床药师应在此方面加强对肾移植患者的药学监护。

4 具体案例

4.1 “肾移植患者出院教育”案例

肾移植患者家属咨询:我是患者家属，今天是肾移植术后首次门诊随访，有什么需要注意的吗?

临床药师回答:出院后需注意几个方面:(1)用药教育:免疫抑制剂方案是麦考酚钠肠溶片(米芙)+CsA软胶囊(新山地明)+甲泼尼龙片(美卓乐)，服药时间应固定在每日早晚8时各1次，餐前、餐后服用均可;抗高血压药和保肝、保胃药等也请按时用药;切勿擅自调整用药方案;记录药物尤其是免疫抑制用量及调整情况。(2)注意观察排异信号:①体温升高38℃以上(多在凌晨4时或5时体温上升);②尿量明显减少，体重每日增加1 kg以上或1周内增加2 kg以上;③移植肾区肿胀、疼痛、压痛或伸直下肢感觉牵引痛;④血压升高30 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)以上;⑤不明原因的乏力、腹胀、头痛、食欲减退、酸痛、心动过速、情绪不稳定、烦燥等;⑥血肌酐、尿素氮升高，出现以上情况请及时与医生联系。(3)随访依从性:随访次数视术后时间长短而定，一般情况下，术后0～1个月每周随访1～3次，1～3个月每周随访1次，4～6个月每2～3周随访1次，7～12个月每3～4周随访1次，13～24个月每月或每2个月随访1次，3～5年每2～3个月随访1次，5年以上每个季度随访1次，最低应每年进行1～2次随访。若病情不稳定，要酌情增加随访密度。(4)一般观察记录:①体重:每日记录1次，最好在早餐前、大小便之后;②尿量:分别记录日间尿量和夜间尿量，并记录24 h总尿量;③体温:最好每日记录2次(晨时起床及午觉后);④检查结果:应按检验日期先后详细摘录。(5)其他:以后有用药和TDM相关的问题可随时咨询。

分析评价:肾移植手术出院后患者脱离了医生、护士和临床药师的密切监护，术后3～6个月至关重要，是影响移植肾功能和患者长期存活的关键阶段，故临床药师需对首次门诊随访的肾移植者加强出院教育。

4.2 “癫痫患者用药依从性”案例

癫痫患者家属咨询:我爱人40岁左右癫痫发病，一直未就诊。2010年末发作频繁，于12月2日长海医院诊断为原发性癫痫，用药方案为丙戊酸钠片1次200 mg，1日3次;之后2个月内常常发作。2011年2月9日下午癫痫再次发作，跌倒后头部出血，今日(2011年2月13日)血药浓度如何?需要调整用药方案吗?

临床药师回答:患者依从性差，服药不规律。2011年2月8日夜间和2月9日晨时均未服药导致癫痫再次发作。2月13日患者丙戊酸浓度为36.53 μg·mL－1(低于参考范围50～100 μg·mL－1)。鉴此建议:(1)调整剂量:400 mg(早)、200 mg(中)、200 mg(晚)(服药固定时间为08:00、14:00和21:00);(2)加强监护:家属监督患者按时服药，少吃辛辣食物，按时休息;(3)随访:3个月后复查肝功能和丙戊酸血药浓度;(4)若患者用药依从性好，再次发作，应及时就诊。

患者随访:2011年5月18日患者随访，丙酸血药浓度为54.57 μg·mL－1，肝功能正常，建议继续目前的治疗方案。

分析评价:癫痫治疗失败最主要的原因是患者不按医嘱服药，即依从性差，突然停药、换药或私自减量导致抗癫痫药的血药浓度下降，引起癫痫持续状态的发作，也可能发展成顽固性癫痫或减少其最终控制的可能性。因此，临床药师可依托TDM手段，重视癫痫患者的用药依从性教育，为患者提供系统高质量的药学服务［18］。

4.3 “免疫制剂药物相互作用”案例

肾移植患者咨询:2011年8月20日FK506血药浓度为3.5 ng·mL－1，今日(9 月9 日)复查浓度为 21.3 ng·mL－1，且身体不舒服。为什么?需要调整用药方案吗?

临床药师回答:今日(9月9日)FK506浓度升高主要因为8月20日随访后FK506剂量增加，以及合并使用可升高血药浓度的保肝药:(1)FK506剂量增加:FK506由1 mg(早)和1.5 mg(晚)调整为1.5 mg(早)和2.0 mg(晚);(2)五酯胶囊(1次1粒，1日2次)可升高FK506血药浓度。患者出现以下临床中毒症状:(1)肾功能异常:血肌酐上升(由142 μmol·L－1上升至156 μmol·L－1);(2)神经系统:手抖、失眠、头痛;(3)胃肠道:腹泻。鉴此建议:FK506用药方案调整为1次1.5 mg，1日2次，并停用五酯胶囊，1周后随访。

患者随访:9月17日FK506浓度为7.6 ng·mL－1，肌酐降至 144 μmol·L－1，且神经系统等中毒症状已消失。

分析评价:五酯胶囊中的五味子成分与FK506存在共同的代谢酶CYP3A4和影响吸收的转运体糖蛋白P-gp，故可升高FK506 的血药浓度［12］。

综上所述，TDM是为临床提供药学技术支持服务的重要手段，不仅提供检测数据，更重要的是通过咨询解释和评价数据，给临床用药给予可行的建议。TDM咨询和一般的用药咨询工作存在一定的差别［19］，咨询者基本上都是肾移植患者和癫痫患者等特殊群体，咨询的内容都是TDM专业性问题，这对从事TDM工作的临床药师有着更高的要求。2011年我院TDM室新实施的“1+1”双临床药师开放式的药学服务模式，改变了过去检测标本过多时，药师忙于测定而无暇顾及用药咨询的局面。临床药师变被动为主动，和患者“零距离”接触、“倾心式”交流，从而提高了患者的用药依从性，进而提高了临床治疗效果和减少了药品不良反应发生的现象［20］。经过将近1年实践证明，这种新的TDM工作模式，促进了合理用药，提高了药学服务的质量，得到随访患者的一致认可和好评，同时也提高了临床对临床药师的认可度，进而为临床药师树立了良好的职业形象。

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