前路手术治疗胸腰段爆裂性骨折的疗效分析

胡文凯 羊明智

（南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001）

胸腰段爆裂性骨折是一种临床最为常见的脊柱损伤，多由高能量的暴力引致。骨折位置取决于暴力大小、力量集中位置及作用于脊柱的暴力方向及时间，脊柱前、中、后柱均可能发生骨折[1]。该类骨折会影响脊柱的前中柱，常因碎骨块后移突入椎管而压迫脊髓神经或马尾，进而造成神经功能障碍，多数需进行手术治疗[2]。一般认为，对于前方爆裂椎体碎骨块及破碎椎间盘明显占据椎管压迫神经的患者，应直接进行侧前路减压，同时配合前路钉板、钉棒固定。该手术的目的是除去椎管前方的致压物以恢复脊椎正常生理结构，手术方法是侧前方减压、植骨及固定。由于该段脊柱有膈肌、肋骨阻挡，且手术具有创伤大、失血量大、并发症多等缺点，易伤及重要脏器，因此较后路手术技术要求更高。近年来，随着各种先进内固定器的研发与应用，脊柱爆裂性骨折减压、植骨及固定治疗的临床应用更加广泛。我院自2008年6月至2009年12月的胸腰段爆裂性骨折患者前路手术治疗37例，均取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共37例，其中男性22例，女性15例；年龄为22～55岁，平均年龄37.4岁。依患者体征、病史、X线片、MRI及CT检查进行诊断。致伤原因：高处坠落者18例、重物砸伤者11例、交通事故致伤者8例。损伤节段：T117例、T1211例、L112例、L27例。术前神经功能Frankel分级：A级7例、B级11例、C级12例、D级7例。受伤至手术时间为2～10d，平均时间为3.5d。所有患者进行CT扫描均为爆裂性骨折，CT显示其椎管占位为40%～88%，平均（58%±4.5）%，X线片显示Cobb角16°～43°，平均28.6°±4.1°。所有患者均进行侧前路手术。

1.2 手术方法

处理合并伤，完善影像学检查，通过测量骨折椎体与相邻椎体高度及矢状径进行固定材料的选择；气管插管全麻及控制性降压，正常开胸，取侧卧位入路，由压迫骨块位置决定左侧或右侧；T11取胸腔腹膜外入路，T12、L1及L2取腹膜外入路；需切除胸11椎或12椎以及上一位椎肋骨头和近端，以撑开器将伤口撑开，对胸椎节段血管进行双重结扎；以腰大肌内侧缘自上而下进行剥离，分离至伤椎下一位的腰椎侧，主要分离椎间盘附着处，随后向后牵引腰大肌，显露腰椎节段血管，钳夹、切断缝扎血管；椎体骨膜下剥离至椎体正前方，后方显露至椎体后缘及椎弓根，在椎弓根钉入少许克氏针挡开腰大肌，充分显露伤椎及其上下椎；先切除上下椎间盘，用刮勺由两头至中间逐步切除病椎部分，清除椎管内嵌入的骨块，应注意硬脊膜的保护；彻底减压，显露出上下椎体终板，以术前测量的椎体数据为准，选择螺钉并打入，首先安放上下椎体螺栓，距上椎体下缘、下椎体上缘、椎体后缘均为8mm，且与椎体中轴成10°前倾角；于螺栓处安放撑开器以撑开伤椎，并测量伤椎高度，于同侧骼嵴处切取相应长度三面皮质骨骼骨1块，或将减压时的碎骨块装入同长度钛网，随后于上椎下终板与下椎上终板间嵌入骼骨或钛网，降低腰椎，以适当长度钛板放置于两螺栓间，在伤椎的上下椎前方拧入适当长度的螺钉各1枚以达到固定效果；确定内固定物位置后，进行切口关闭并放置引流管，术后1d～2d拔除引流管；术后2周内患者应在腰围保护下坐起或执拐行走，并主动行下肢与膀胱功能的康复训练。

1.3 术后随访

37例患者均获得术后随访，时间为6～24个月，平均12个月。随访内容包括：术后Cobb角恢复情况、神经功能恢复情况 、椎管占位率变化、骨骼愈合及并发症等情况。

2 结 果

2.1 术后Cobb角恢复情况

术前脊柱后突Cobb角平均为28.6°±4.1°，术后改善为平均8.5°±1.2°。

2.2 术后脊髓神经功能Frankel分级转归

手术前后患者脊髓神经功能的Frankel分级如表1所示。本组患者均无因手术造成脊髓神经的损伤加重的情况。除A级中的1例外，A级中的另2例及B级、C级、D级患者的脊髓神经功能Frankel分级恢复均达到1～3级。感觉、运动及大小便控制多于术后3个月内恢复。见表1。

2.3 术后椎管占位率变化

术后CT显示所有患者椎管腔扩大、损伤部位硬膜囊均无压迫。术前椎管占位40.54%～88.45%，平均占位58.24%±4.56%，术后椎管占位75.82%～97.31%，平均占位92.58%±4.87%。

表1 手术前后脊髓神经功能Frankel分级

2.4 骨折愈合情况

X线片显示所有患者植骨位置良好、脊柱序列正常，且螺钉位置满意，未出现固定失败与融合失败。

2.5 并发症

本组患者有1例于术中出现心脏骤停，抢救后复苏成功。未发生内脏损伤、大血管损伤、交感神经损伤、固定钢板松动及断钉等。

3 讨 论

3.1 前路手术适应证

由“三柱理论”可知，前柱为前纵韧带、椎体前1/2及椎间盘前部，中柱为后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘后部，后柱为椎弓、黄韧带、椎间小关节及棘间韧带。脊柱的稳定性取决于中柱的完整。胸腰段爆裂性骨折累及中柱，后路手术无法完全去除来自椎管前方的碎骨块及破裂椎间盘组织造成的脊髓压迫，因此应采用侧前方减压去除致压物，使脊髓神经压迫得到彻底解除，从而取得良好减压效果，重建脊髓的稳定性[3]。

3.2 前路手术治疗胸腰段爆裂性骨折优缺点

优点：前路手术是于椎前方进行直视下操作，骨折部位可充分显露，因此有助于椎管骨折块与间隙组织的彻底清除，进而恢复椎骨通畅性，有减压彻底且不牵拉脊髓神经的特点，利于脊髓功能的良好恢复[4,5]；切除损伤椎间盘并去除中柱与部分前柱，撑开椎体间的高度，于前中柱间植入支撑骨块，有利于脊柱畸形的矫正，进而恢复椎体高度与脊柱的正常序列；由于固定的是前中柱，内固定物承受较小的轴向荷载，椎体、植骨及螺钉钢板的稳定立体结构符合力学要求，且前路手术不会破坏后柱结构，维持了后柱稳定性。

缺点：前路手术解剖层次较多，相邻结构复杂，因此较后路手术损伤更大；腰动静脉的处理不当会导致失血量大；手术时间较长，存在骼腹下神经、骼腹股沟神经及胸膜损伤的风险，同时还可能导致硬膜破裂、脑脊漏液及深部感染等问题的发生[6]。

[1]深惠良,曹立,宋红星,等.前、后路手术治疗胸腰段爆裂骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(1):16-18.

[2]刘成功.前路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床研究[J].中国医学创新,2011,8(10):20-21.

[3]王干威,陈海波.胸腰段爆裂骨折的前后手术入路选择分析[J].中国医学创新,2009,6(19):30-31.

[4]陈志平,肖永庆,左朝江.胸腰段爆裂型脊柱骨折前路手术治疗策略[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(29):114-115.

[5]施能槐.前路手术治疗胸腰段爆裂性骨折18例疗效分析[J].广西医科大学学报,2011,28(1):128-130.

[6]张广平,舒钧.胸腰段爆裂骨折28例前路手术并发症分析[J].昆明医学院学报,2011,32(6):88-90.