六月龄以下婴儿唇裂修复手术的麻醉体会

李 科， 李 滢， 尹 力， 佘廷志

(1.遵义医学院附属口腔医院 麻醉科；2.遵义医学院研究生学院2010级 ， 贵州 遵义 563000)

六月龄以下婴儿唇裂修复手术的麻醉体会

李 科1， 李 滢2， 尹 力1， 佘廷志1

(1.遵义医学院附属口腔医院 麻醉科；2.遵义医学院研究生学院2010级 ， 贵州 遵义 563000)

目的探讨6月龄以下婴儿唇裂修复手术的最佳麻醉方法。方法收集2001年11月至2011年1月，6月龄以下患儿实施唇裂修补术的病例共324例，根据麻醉方式的不同，分为3组；氯胺酮组(K组)97例，丙泊酚全身麻醉组(P组)115例，七氟醚全身麻醉复合区域神经阻滞麻醉组(S组)112例。观察入室后、手术切皮时、手术开始后30 min 患儿的心率(HR)、平均动脉压(MAP)，术中出血量、手术时间、苏醒时间，记录术中术后，呼吸抑制、舌后坠、分泌物增多、严重缺氧等并发症情况。结果各组间一般资料无明显差异。K组患儿切皮时、手术开始后30 min HR、MAP明显高于术前基础值，P组及S组各时间点HR、MAP比较无明显差异。苏醒时间K组为121.5±19.4 min，P组为9.6±3.7 min，S组为4.6±1.4 min。呼吸道并发症发生率，K组为17.53%，P组6.96%，S组1.79%。S组苏醒时间、并发症发生率明显低于K组及P组(P< 0.05)。结论6月龄以下婴儿唇裂修复手术，宜采用七氟醚全身麻醉复合双侧眶下神经阻滞麻醉，其具有麻醉诱导及维持平稳、围术期循环稳定、呼吸道并发症发生率低、苏醒迅速而彻底等优点。

六月龄；婴儿；唇裂；麻醉；七氟醚

随着“微笑列车”的深入开展，唇裂手术患儿的年龄日趋提前，由于患儿年龄小、发育差 、且常合并上呼吸道感染，这对麻醉提出了更高的要求。尤其2～6个月的患儿，就如何寻找安全有效的麻醉方法，值得探讨。我院2001年11月至2011年1月共为六个月以下患儿实施唇裂修补术324例，其间麻醉技术不断发展，我们在临床工作中不断总结，现将麻醉体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2001年11月至2011年1月，六个月以下患儿实施唇裂修补术的病例共324例。其中男183例，女141例，年龄2～6月，体重4.1～8.5 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，手术时间45～95 min。

1.2 方法 依据麻醉方法不同将324例患儿分为3组。氯胺酮组(K组)97例，丙泊酚全身麻醉组(P组)115例，全身麻醉复合眶下神经阻滞麻醉组(P+B组)112例。K组；术前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入室肌注氯胺酮6～10 mg/kg，羟丁酸钠80～100 mg/kg，每30 分钟追加氯胺酮2～4 mg/kg，不行气管插管。P组；术前30 min肌注阿托品或长托宁(盐酸戊乙奎醚)0.01～0.02 mg/kg，开放静脉通道后依次静脉给予芬太尼1～2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵或顺苯阿曲库铵0.1 mg/kg，2 min后行气管插管。接Drager Plaus麻醉机行机械通气，呼吸频率18～22次/min，吸呼比为1:1，潮气量8～10 ml/kg，维持PETCO235～40 mmHg。术中持续泵注丙泊酚 8～12 mg·kg-1·h-1，至手术结束前 5 min， 切皮前静注芬太尼0.3 μg/ kg，每30min静脉追加同等剂量芬太尼一次。气管插管后每30 分钟静注维库溴铵或顺苯阿曲库铵0.02 mg / kg。S组；患儿入室，监护，用8%七氟醚吸入诱导，当患儿睫毛反射消失后立即减小七氟醚吸入浓度至2%～3%[1]。迅速开放静脉通道，依次静脉给予长托宁0.01～0.02 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，麻醉起效后气管插管。整个手术过程纯凭吸入2%～3%的七氟醚维持，0.5%～1%利多卡因加入1/40万的肾上腺素双侧眶下神经各0.5～1 ml阻滞。手术结束前5min停药，呼吸恢复，神志清醒，吸尽痰血，拔管。

1.3 观察指标 记录入室后、手术切皮时、手术开始后30 min 患儿的HR、MAP，术中出血量、手术时间、苏醒时间，记录术中术后呼吸抑制、舌后坠、分泌物增多、严重缺氧麻醉并发症情况，发生以上任意一项，记为有并发症发生。

2 结果

各组间年龄、性别、体重、手术时间，术中出血量无明显差异(P>0.05)。K组患儿切皮时、手术开始后30 min HR、MAP明显高于术前基础值(P< 0.05)，P组及S组各时间点HR、MAP比较无明显差异(P>0.05)。苏醒时间K组为121.5±19.4 min，P组为9.6±3.7 min，S组为4.6±1.4 min。术中术后呼吸抑制、舌后坠、分泌物增多、严重缺氧K组共发生17例，发生率为17.53%，P组发生8例，发生率6.96%，S组发生2例，发生率1.79%。S组苏醒时间、并发症发生率明显低于K组及P组(P< 0.05)，(见表1)。

表1三组患儿HR、MAP、苏醒时间及呼吸道并发症发生率的比较

组别(n)心率(bpm)MAP(mmHg)基础值切皮时30mins基础值切皮时30mins苏醒时间(mins)并发症(%)K(97)135±29178±301181±21160.5±9.572.5±6.9171.2±7.11121.5±19.417.53P(115)145±18157±342152±27259.4±8.262.5±5.8258.8±3.829.6±3.726.962S(112)142±37149±292146±19258.5±6.961.3±3.6257.9±6.424.6±1.42,31.792,3

注：组内与基础值比较，1P<0.05 ；与K组比较2P<0.05 ；与P 组比较3P<0.05

3 讨论

近10年来，针对唇裂患儿的麻醉方式主要有基础麻醉、全身麻醉以及全身麻醉复合区域神经阻滞麻醉。6月以下唇裂修补的患儿，因其生理特征及口腔颌面部手术的特性所决定，必须行气管插管全身麻醉。氯胺酮，因其升高体温、增快心律、增加分泌物等药物副作用，对于6月以下的患儿来说是非常危险的。基础麻醉，不行气管插管，对婴儿的生命安全存在诸多不安全因素，已渐被淘汰[1]。近年来全身麻醉应用较多，但为了达到镇痛效果，势必要复合如芬太尼等阿片类镇痛药物，由于阿片类药物的特性，患儿常发生呼吸抑制、苏醒延迟等并发症。气管插管全身麻醉复合双侧眶下神经阻滞麻醉，是较为安全、有效的麻醉方式[2]。既减少了全麻药物的用量，又避免了阿片类镇痛药物的使用，保障了麻醉的平稳及安全。此方法，术中、术后患儿生命体征平稳，清醒迅速，术后发生呼吸抑制的几率低。6月以下婴儿由于其独特的解剖及生理特性，其麻醉风险高，术中病情变化迅速，所以在选择好合适的麻醉方案之后，还应特别注意以下一些问题。

3.1 麻醉前准备 完善麻醉前准备可将患儿调整至最佳的生理状态，以提高其对麻醉手术的耐受，也有助于麻醉医生对患儿病情全面了解，以做好心理及器械的准备，提高麻醉的安全性。麻醉前访视时，需关注以下一些问题；因许多临床信息只能从其监护人处获取，所以术前，必须与患儿监护人有一次详细的谈话，以获取详实的病史资料，并详细告知麻醉方式、过程及所存在的风险。对于唇裂修复术的时机选择目前多采用三个“10”的标准，即体重>10磅(4.5kg)，血红蛋白>10g·dl-1、白细胞计数≤10×109/L。但随着麻醉技术的进步及手术技巧的提高，在保障患儿安全的前提下，此标准可以适当放宽。对于没有上感及其他感染症状的患儿，白细胞计数可以放宽至≤12×109/L，无营养不良、低蛋白血症的患儿，体重>4 kg时，可以考虑手术。而血红蛋白水平直接反应血液的携氧能力，所以必须>10 g·dl-1方能行麻醉手术。麻醉医生必须根据患儿的具体情况进行综合分析评估。

3.2 术前用药 术前用药的选择、给药途径、用药时机也是值得注意的问题。6个月以内的婴儿对陌生人尚不能产生恐惧心理，因此其术前用药不建议使用镇静药，以避免对呼吸和心血管的抑制作用。唇裂患儿术前抗胆碱药的使用是必不可少的。长托宁(盐酸戊乙奎醚)，是一类新型长效抗胆碱能药物，因其选择性作用于M1，M3受体，半衰期长且不激活位于心脏和神经元突触前膜的M2受体，表现为强效的抗呼吸道分泌作用，但对心率、体温、血压无明显影响。6月以下患儿，体温调节中枢发育尚未完善且基础心率较快，所以长托宁是一种较为理想的麻醉前用药[3]。因患儿常难以配合口服给药，使实际给药剂量难以估算，而肌肉注射，药物起效较慢，且会给患儿造成疼痛刺激，所以患儿进入手术室吸入诱导建立静脉通路之后，再通过静脉给予长托宁，是比较适宜的。其常用剂量为0.01～0.02mg·kg-1。

3.3 气管插管 6月以下患儿的气管插管，除操作技术方面的问题外，更需注意以下一些细节。气管导管最好是选择无套囊的“U”形异性气管导管[4]。可避免气囊过度压迫造成气管粘膜的缺血性损害以及术后发生的反应性气道水肿。患儿咽部、口腔一定要用柔软纱布填塞，可起到防止血液、分泌物流入肺部，保障通气及固定导管的作用。气管导管应均匀涂抹利多卡因膏剂，以润滑导管、减少插管损伤、防止喉痉挛。最好在插管前，用温盐水将导管加温，软化，能有效的减少插管刺激及损伤。对于左侧唇裂合并牙槽突裂的患儿，因喉镜不易放置，可用小纱布做成纱布球，填塞牙槽突裂隙，再行喉镜暴露。对于6月以下患儿，插管一定要仔细、轻柔，且更应注重细节的处理。

3.4 麻醉药物的选择 七氟醚诱导快速、平稳，对呼吸道无刺激性，婴幼儿易于接受是小儿吸入诱导的理想麻醉药之一[5]。七氟醚的血气分配系数低，清除速度快，具较强肌松效果且可控性好，所以用于全凭吸入维持也是较为适宜的选择。自从1995年七氟醚在美国开始应用于临床以来，化合物A就成为人们深入研究和争论的主题[6]。但随着钠石灰配方的改进，目前此问题已得以有效解决。其次值得关注的是使用七氟醚易发生苏醒期躁动，只要整个术中及术后保证患儿充分的镇静、镇痛，可以有效避免。静脉麻醉药物丙泊酚，因其苏醒快速而彻底的特性，是较为理想的选择。长期以来对于丙泊酚是否可以安全应用于1岁以下小儿一直存在争议，但随着中长链脂肪乳化异丙酚的问世，该问题已得以明确。顺式阿曲库铵为中效神经肌肉松弛剂，其作用时间大概为30～50 min，与唇裂修补手术时间吻合，更为关键的是该药经霍夫曼代谢，尤其适用于肝肾功能尚未发育完全的小儿。

3.5 术中管理 一旦七氟醚吸入诱导完成，应立刻将吸入麻醉药的浓度降低，并维持至静脉通道开放，切记，在没有静脉通道的前提下加深麻醉是十分危险的，一旦发生问题，抢救会十分困难[7]。唇裂手术创伤小，切口表浅，就手术而言对全身生理功能影响轻微，其对麻醉深度及肌松要求不高。在复合眶下神经阻滞的情况下，术中使用七氟醚全凭吸入维持是适宜的。其优点在于；减少了全麻药的用量、麻醉深度及麻醉时间可控性强、术后清醒迅速而彻底、术中术后并发症少。由于七氟醚本身就具有肌松作用并能协同加强顺式阿曲库铵的肌松效果，所以术中一般不需再次追加肌松剂。术中监护除了常规项目之外，呼吸末二氧化碳及体温监测是必要的。术中监测不能完全依赖于仪器，简单的“视、触、扣、听”更能为我们提供及时、准确的临床信息，通过观察胸廓起伏以判断潮气量是否合适；听诊呼吸音判断有无单侧肺通气、干湿罗音；观察甲床及口唇颜色判断有无缺氧、贫血。手术过程中的输液量取决于每小时生理需要量、手术创伤引起的细胞外液丢失或转移、术前体液负平衡程度[8]。唇裂手术出血量很少，术中应通过心率、血压、尿量、临床症状等综合分析，给予适当的液体治疗。平稳的苏醒可减少气道刺激、伤口渗血，术毕给予小剂量的异丙酚有助于麻醉后平稳恢复并减少苏醒期躁动。气管拔管前一定要用新鲜氧气反复冲洗、置换呼吸回路及气道残留的麻醉气体，待患儿意识清醒、潮气量恢复、保护性反射恢复完善后方可拔管，切记拔管前一定要做好再次插管的准备。

综上所述， 6个月以下唇裂患儿的麻醉，与成人有着极大的差别，必须熟悉与麻醉相关的解剖及生理特点，选择适合的麻醉方法、麻醉药物、麻醉时机及监测手段，以确保麻醉的安全。在各个环节中尤其要强调对细节的关注及把握。

[1] 王新河,邵云,李刚.七氟醚全凭吸入麻醉在婴儿唇裂整复术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27:160-162.

[2]张珠云,郭永正.七氟醚静吸复合全麻加眶下神经阻滞用于小儿唇裂修复术[J].临床麻醉学杂志,2008,24:724.

[3]尹力,李科,吕雷.长托宁在小儿唇腭裂手术麻醉前用药的临床观察[J].华西口腔医学杂志,2008,26:413-415.

[4]杨艳华,李文革,王继伟.异形气管导管用于小儿先天性唇腭裂手术麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2010, 26:270-271.

[5]Chawathe M,Zatman T,Hall J E,et al.Sevoflurane (12%and8%) inhalational induction in children[J].Paediatr Anaesth,2005(15),470.

[6]曾因明,主译.米勒麻醉学[M].第6版.北京:北京大学医学出版社,2006.235-265.

[7]Schwartz D,Connelly NR,Gutta S,et al.Early intravenous cannulation in children during sevoflurane induction[J].Paediatr Anaesth,2004,14.820-824.

[8]朱也森.唇腭裂手术麻醉[J].国际口腔医学杂志,2010,37:621-624.

R614.2

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1000-2715(2012)01-0058-03

[收稿2011-10-10;修回2011-11-08]

(编辑：王福军)