术后镇痛效果及管理质量分析

王 钊， 刘德行， 谭丹丹， 张 超， 张秋英， 朱昭琼

(遵义医学院附属医院 麻醉科, 贵州 遵义 563000)

术后镇痛效果及管理质量分析

王 钊， 刘德行， 谭丹丹， 张 超， 张秋英， 朱昭琼

(遵义医学院附属医院 麻醉科, 贵州 遵义 563000)

目的了解术后镇痛效果及副作用，探讨术后镇痛管理质量对镇痛效果的影响。方法选择术后行PCA患者1476例，观察术后镇痛效果、并发症及管理质量的情况，分析管理质量对镇痛效果的影响。结果第一天发生疼痛为135例，占总例数的9.15%；而采用PCEA的128例中发生疼痛仅3例，占总例数的0.2%。经处理后第二天疼痛下降至23例(1.56%)，均为PCIA患者。恶心、呕吐总发生率第一天为14.57%，第二天下降至5.89%；头晕、瘙痒总发生率第一天分别为8.61%和0.61%，第二天下降至2.43%、0.2%。由于管理出现的各种情况共210例(14.2%)，其中镇痛泵开关未开和套管脱落各有3例；病人自行关闭镇痛泵第一天39例，第二天12例；患者要求终止镇痛第一天67例，第二天71例；病房医师终止镇痛并改其它方式止痛的15例。结论应进一步加强对术后镇痛的管理质量，提高镇痛效果，减少副作用。

术后镇痛 ；副作用；质量管理

研究表明[1]，手术后早期的疼痛是围术期病人的主要疼痛所在。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神、躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，严重时可影响疾病的转归。术后镇痛可以消除或减轻患者的痛苦，减少并发症，促进术后康复，提高术后生活质量。随着疼痛理论、镇痛药物、设备及镇痛技术的不断发展，以及患者对术后镇痛认识的提高，使术后镇痛发展非常迅速，普及率及患者镇痛数量逐年上升。如何保证和提高镇痛质量，降低副作用，使患者满意，是术后镇痛质量的控制目标。患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)是一种简便、有效的镇痛方法，我院已开展近十年，术后镇痛比例上升到手术病人的70%左右。选择我院2011年8月1日至2011年10月29日实施PCA的患者，分析术后镇痛效果、并发症及管理质量的情况，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 术后行PCA患者共1476例，男681例，女795例，年龄16～86岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；妇产科(产科、妇科)447例，普通外科(甲乳外科、泌外外科、胃肠外科、肝胆外科)456例，烧伤整形232例，骨外科341例；静脉自控镇痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)1348例，硬膜外自控镇痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)128例。

1.2 方法 镇痛方法分为PCIA和PCEA，分别使用珠海福尼亚医疗设备有限公司WZ-6523C-4型(PCIA)和WZ-6523C-09型(PCEA)一次性输液泵。手术结束前30 min常规静脉输注格拉司琼3 mg。PCIA药液配方：舒芬太尼2 μg/kg或芬太尼20 μg/kg，并根据伤口大小增加曲马多100 ～300 mg，恩丹西酮8 mg，加生理盐水溶至100 ml；术毕静脉注入镇痛负荷量芬太尼2 μg/kg或氟比洛芬酯50 mg； PCIA背景剂量2 ml/h，单次自控剂量为0.5 ml，锁定时间15 min。PCEA配方：0.75% 布比卡因 45 ml+芬太尼0.5 mg，恩丹西酮8 mg，加生理盐水溶至260 ml； PCEA背景剂量5 ml/h，单次自控剂量为1.0 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 术后2 d内每天由镇痛组麻醉医生查房 2次。分别观察患者有无呼吸异常及呼吸抑制，疼痛，恶心呕吐(postoperarive nausea and vomiting，PONV)，头晕，瘙痒情况。同时检查镇痛泵开关状态、是否有导管脱落、病人是否自行关闭镇痛泵开关或终止镇痛、病房医师有无终止镇痛及改用其它方式止痛等。对PCIA镇痛不足者给予芬太尼 50 μg或曲马多100 mg静注，PCEA镇痛不足者硬膜外给以1%利多卡因3 ml，恶心呕吐患者给以恩丹西酮或格拉司琼处理。

2 结果

所有患者均未出现呼吸异常及呼吸抑制。

2.1 镇痛效果 见表1。第一天发生疼痛共135例，占总例数的9.15%，其中镇痛效果由好至差依次为妇产科、烧伤整形、普通外科、骨外科，疼痛发生率依次分别占各专科镇痛的5.60%、9.06%、9.43%、13.49%。PCEA中第一天发生疼痛仅3例，占总例数的0.2%，给予1%利多卡因3ml后缓解，第二天再无疼痛发生。PCIA第二天疼痛下降至23例，占总例数的1.55%，其中骨外科有15例，占骨外科镇痛的4.39%。

2.2 副作用 见表2。恶心呕吐总发生率第一天为14.57%，其中普通外科(占专科17.54%)和妇产科(占专科15.22%)发生率较高。第二天总发生率下降至5.89%，且普通外科(占专科6.36%)和妇产科(占专科9.61%)发生率仍较高。头晕总发生率第一天为8.61%，第二天下降至2.43%，主要为妇产科患者(占专科4.02%)。瘙痒总发生率第一天为0.61%，第二天下降至0.20%。

表1手术种类与镇痛效果(例%)

手术种类例数疼痛发生数及百分比第一天第二天妇产科44725(5.60%)6(1.35%)普通外科45643(9.43%)2(0.43%)烧伤整形23221(9.06%)1(0.43%)骨外科34146(13.49%)15(4.39%)总例数1476135(9.15%)23(1.56%)

表2手术种类与副作用(例%)

手术种类例数时间副作用恶心呕吐头晕瘙痒妇产科447第一天68(15.22%)25(5.60%)6(1.35%)第二天43(9.61%)18(4.02%)0普通外科456第一天80(17.54%)43(9.43%)0第二天29(6.36%)9(1.97%)0烧伤整形232第一天21(9.05%)34(14.66%)3(1.30%)第二天6(2.59%)6(2.58%)3(1.30%)骨外科341第一天46(13.49%)25(7.34%)0第二天9(2.64%)3(0.87%)0总例数1476第一天215(14.57%)127(8.61%)9(0.61%)第二天87(5.89%)36(2.43%)3(0.20%)

表3手术类别与管理缺陷(例%)

手术种类例数时间管理缺陷开关未开导管脱落自行关闭要求终止医生处置妇产科447第一天3(0.04%)09(2.02%)9(2.02%)6(1.35%)第二天003(0.67%)21(4.69%)0普通外科456第一天0012(2.64%)28(6.14%)9(1.97%)第二天006(1.31%)20(4.38%)0烧伤整形232第一天03(1.30%)12(5.18%)12(5.18%)0第二天003(1.30%)18(7.75%)0骨外科341第一天006(1.75%)18(5.27%)0第二天00012(3.51%)0总例数1476第一天3(0.20%)3(0.20%)39(2.65%)67(4.53%)15(1.02%)第二天0012(0.81%)71(4.81%)0

2.3 管理缺陷 见表3。镇痛泵开关未开和套管脱落各有3例，均发生在第一天。病人自行关闭镇痛泵第一天39例，第二天12例。患者要求终止镇痛第一天67例，第二天71例。病房医师终止镇痛及改用其它方式用药15例。

3 讨论

术后疼痛是伤害性刺激作用于机体而引起的一种复杂的生理心理反应，主要集中在术后24～48 h，有的可持续7 d[2]。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP) ，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛[3]。针对术后疼痛的特点，我院主要采取术后48 h内PCA的方式，总满意率达90%以上。在本组资料的1476例患者中，观察发现疼痛及副作用的发生率与术后镇痛的管理质量有一定的关系。2010年中华医学会麻醉学分会颁布的《成人术后疼痛处理专家共识》[3]指出急性疼痛管理的目标是：①最大程度的镇痛。②最小的不良反应。③最佳的躯体和心理功能。④最好的生活质量和患者满意度。因此，随着术后镇痛数量的不断增加，控制和改善术后疼痛及副作用的发生率，提高患者的满意度，加强术后镇痛管理质量具有重要的意义。

我院最早开展术后镇痛主要采取硬膜外镇痛，后因尿潴留发生率高而改为术后常规留置导尿的患者采用硬膜外镇痛，其余均采用静脉镇痛。现硬膜外镇痛主要用于妇产科手术后患者，这也是我院妇产科患者镇痛效果最好的主要原因(疼痛发生率占专科镇痛的5.60%)。本组资料PCEA中仅有3例发生疼痛(占其总数的2.34%)，镇痛效果优于静脉镇痛，这与莫利求[4]等报道相一致。本组资料分别统计分析了术后两天的疼痛发生率，第一天为135例(9.15%)，各专科第一天镇痛效果由好至差依次为妇产科、烧伤整形、普通外科、骨外科，其中骨外科疼痛发生率达到了13.49%(占专科镇痛)，经麻醉医生处理或PCA后第二天下降至15例，发生率仍较高为4.39%，这可能与手术创伤大小及疼痛性质有关[5]。因此良好的术后镇痛应是个体化的, 而且与手术方式、创伤范围、疼痛强度相关，采用多模式或联合镇痛应是有效的解决方法[6]。

我院术后镇痛的副作用仍主要为恶心呕吐、头晕、瘙痒。PONV是手术后的常见并发症，发生率约20%～30%[7]，严重的PONV影响病人恢复质量及镇痛质量，部分患者因此而要求终止镇痛。我院第一天因此因素患者要求终止镇痛为4.53%，病房医师终止为1.02%。影响 PONV 的因素很多，包括患者性别、手术种类、麻醉方式、镇痛药物以及抗生素的应用等[8,9]。我院术后镇痛以PCIA为主，主要药物仍然为阿片类药物，阿片类药物的镇痛作用和副作用均是受体作用，与剂量相关。换言之，达到满意镇痛时常伴有恶心呕吐、头晕、嗜睡、缩瞳、瘙痒等副作用，不易达到无副作用或轻度副作用条件下的清醒镇痛和运动时镇痛[10]。女性PONV的发生率明显高于男性，其原因可能与女性体内的一些激素水平有关[11]。我院妇产科及普通外科术后镇痛PONV发生率较高，与女性居多有一定关系，同时可能与妇产科手术后常规应用甲硝唑所致的胃肠道反应有关。针对术后PONV的预防我院通常采取麻醉诱导时给予地塞米松10 mg，麻醉维持应用丙泊酚，适当减少吸入麻醉药，手术结束前30min常规静脉输注格拉司琼3 mg，并在镇痛泵中加入恩丹西酮8 mg，使PONV发生率控制在15%以内。

同时，在总结本组资料中也发现我院在术后镇痛管理中的一些缺陷。病人因伤口疼痛减轻而自行关闭镇痛泵(51例)，而随后伤口发生疼痛；有相当一部分患者发生疼痛后没有或不会(不敢)使用PCA，158例疼痛患者中真正需要麻醉医生处理的为52例，其余大多数给予单次自控剂量后均能缓解；而镇痛泵开关未开和导管脱落各3例；部分病人由于恶心呕吐较重或其它不适要求终止镇痛，也有部分病房医生认为患者恶心呕吐频繁而终止镇痛改用其它方式。这些问题主要发生在第一天，经镇痛组麻醉医生处理，第二天总疼痛发生率降至1.55%。

总之，术后镇痛主要目的不仅仅是止痛，影响术后镇痛效果的因素也是多方面的。除以上因素外还有病人的个体差异及心理因素，病人及家属的知识水平和对术后镇痛技术的理解，病人对医护人员的信任度和配合等，同时病房医护人员的支持和配合也很重要。因此，术后镇痛管理应作为麻醉科工作的一个重要部分，定期并有专人更加密切地观察镇痛效应和处理不良反应。有条件的医院可成立全院性或麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理小组 (acute pain service , APS)[3]，同时对患者及家属进行术后镇痛必要知识的普及教育也至关重要。如何进一步改善术后镇痛效果，减少不良反应，提高镇痛质量，加强术后镇痛管理，以及探索更加完善的术后镇痛模式值得进一步研究。

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R614.1

B

1000-2715(2012)01-0050-03

朱昭琼,女，教授，博士。E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com。

[收稿2011-11-25；修回2011-12-20]

(编辑：王福军)