中西医结合三联疗法对股骨头缺血性坏死患者足甲襞微循环的影响

瞿群威 朱少铭 郑剑波 陈四海

股骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）是临床上的常见疑难病。目前该病的主要治疗方法有保守疗法以及手术疗法，目的是改善股骨头的血液循环，预防和治疗股骨头塌陷，减轻或消除髋关节疼痛，改善和恢复髋关节功能，但均不够理想。保守疗法见效慢，手术疗法创伤大。关节置换术虽然可以解除症状，恢复功能，但股骨头坏死患者大多数为青壮年，术后由于体重的增加及病人活动能力较强等原因，较易导致关节松动；其它如激素的应用等原因也可导致关节置换失败［1］，所以人工关节的远期疗效欠佳。由于以上原因，在采用人工髋关节置换手术前，通常选择某种保留股骨头的姑息性治疗以延缓或替代髋关节置换。因此，围绕其发病机理设计见效快、创伤小、疗效好的保髋治疗仍是目前临床研究的主要方向。在上述思想的指导下，本文设计了腰交感神经损毁术（Lumbar Sympathectomy，LS）联合针刀和中药治疗ANFH的姑息性疗法，并对比观察了该疗法对ANFH患者的疗效及足趾甲襞微循环的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例及分组

2008年2月～2010年9月在我院住院患者60例，均行双髋侧位及骨盆正位X线片和髋关节CT片检查，17例行MRI检查，按照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［2］，明确诊断为ANFH；并排除严重心脑血管、肝、肾、风湿等可能导致微循环异常的疾病，在微循环检查前3天禁止使用影响循环的药物。全部病例运用DPS统计软件随机分成三组，每组各20例，三组间一般情况比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。另选20例健康体检者作为正常对照组，其年龄、性别分布与3病例组亦无统计学差异（P＞0.05）。

表1 四组间一般资料比较（n均＝20）

1.2 病例纳入和排除标准

（1）纳入标准：确诊为ANFH且Ficat分期为Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ期前期股骨头坏死患者；Ⅲ期后期和Ⅳ期患者不愿手术而强烈要求保守治疗者。（2）排除标准：Ficat分期Ⅲ期后期和Ⅳ期愿行手术治疗者；感染性髋关节炎，类风湿、强直性脊柱炎等风湿病所致的继发性股骨头坏死者；凝血功能障碍者；严重贫血者；有严重内脏器官疾病或身体虚弱不能耐受本治疗者；有心理障碍者。

1.3 临床治疗方法

三联治疗组联合下述三种疗法同时治疗，针药治疗组运用针刀加中药同时治疗，中药治疗组只运用中药治疗。

（1）LS：调试好射频热凝器（北京北琪医疗科技有限公司生产，R－2000B型）。全部患者在术前均签署知情同意书。在严格无菌操作下，通过CT介导，将射频套管针穿刺至L2、L3、L4椎体中段的前外侧缘处，此过程中患者无下肢放射痛或麻木感。固定好套管针，回抽无血无液后先行电刺激定位：插入射频电极，先用50Hz、1V电刺激，患者无会阴区、腹股沟区或下肢放射痛麻，再用2Hz、2V电刺激，无下肢肌肉搐动，说明针尖位置准确。再行射频损毁：从L2穿刺针注入2%利多卡因3ml，并从L3、L4注入2%利多卡因1ml，然后以80℃、120s对L2、L3、L4三个节段的交感神经节分别进行耙点射频热凝毁损，并检测患者会阴部无麻木。热凝完成后从L2穿刺针注入3ml造影剂，CT影像上见造影剂沿椎体的前外侧缘上下弥散呈气状影，且不出现造影剂向腰大肌间沟扩散的影像后，从L2穿刺针缓慢注入无水乙醇3ml，并注射洁净空气0.5ml。让患者保持原体位不动，15min后拔出穿刺针，然后用平板车送回病房，并嘱患者1h内保持与毁损时相同体位。常规运用抗生素预防感染3天。每位单髋ANFH患者一般治疗1次，双髋ANFH患者间隔半月进行不同侧治疗，每侧一次。

（2）针刀治疗：按文献［3］在严格无菌操作下运用针刀进行髋关节腔减压、骨髓腔减压和髋关节周围软组织松解治疗。根据患者耐受程度每次治疗5～10个部位，同一部位每次间隔2周，不同部位间隔5天1次，共治疗5次，之后根据情况每1～3个月巩固治疗1次。Ⅰ～Ⅱ期治疗5～10次，Ⅲ期治疗10～15次，Ⅳ期治疗15～20次。

（3）中药治疗：运用自拟健肾活骨方［4］治疗。第1疗程将该方煎汤，每日1剂，每剂煎3次混匀后分3次内服。1个疗程后将上方经过粉碎、煎煮、浓缩等工艺制成丸剂，口服，每日3次，每次6克。第1年3个月1疗程，疗程间休息半月；从第2年开始每2个月1疗程，疗程间休息2个月。治疗1～3年。

1.4 甲襞微循环检测

由专人操作，采用徐州光学仪器厂生产的WX－6型微循环检测仪，患者取平卧位，足趾与心脏在同一水平，室温20～25℃，静卧15～30min后开始检测，检测部位为患侧或症状严重侧第二趾甲襞，分别于治疗前、治疗1周后和治疗全部结束时检测，所有病例重复检测3次，取其平均值。观察管袢形态、血液流态及袢周状态等，观察结果输入电脑，进行田牛定量加权积分［5］。20例健康体检者同样检测。

1.5 疗效标准

参照首届全国骨坏死学术交流会制订的百分制疗效评价标准［1］，包括临床评价60分和X线评价40分，其中临床评价又分为疼痛（25分）、功能（18分）、关节活动度（17分）三项，于治疗前及治疗结束后（二者间隔不少于1年）分别评定其得分，再根据如下公式计算改善率：

1.6 统计学处理

所有资料均输入DPS9.5统计软件，一般资料中的性别、部位、病因、Ficat分期进行χ2检验，其它计量资料进行F检验和LSD－t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗后三组间疗效比较

三联治疗组各项指标的改善率明显高于中药治疗组和针药治疗组（P＜0.05或P＜0.01）；针药治疗组改善率明显高于中药治疗组（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 治疗后三组各项指标改善率比较（s，n均＝20）

表2 治疗后三组各项指标改善率比较（s，n均＝20）

注：与针药治疗组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与中药治疗组比较，3）P＜0.05，4）P＜0.01

线评分 总改善率三联治疗组 88.52±12.442）4） 79.60±8.352）4） 77.11±8.072）4） 59.09±9.071）4） 73.95±7.022）4）组别 疼痛 功能 关节活动度 X 7 46.58±4.79针药治疗组 75.26±11.334） 62.68±9.513） 55.64±7.834） 53.71±8.804） 61.44±7.024）中药治疗组 61.16±8.97 56.56±7.71 37.60±6.01 38.37±6.9

2.2 各组治疗前后微循环变化

治疗前，三组甲襞微循环各项指标均显著高于正常对照组（P＜0.01）；治疗1周末三联治疗组甲襞微循环各项指标均较治疗前改善（P＜0.05或P＜0.01），针药治疗组仅部分积分较治疗前改善（P＜0.05），而中药治疗组全部积分较治疗前均无显著性改善（P＞0.05），三联治疗组各项积分均明显优于其它两个治疗组（P＜0.05或P＜0.01），针药和中药治疗组间比较无明显差异；治疗结束时各组与治疗前以及治疗1周末相比均有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01），三联治疗组改善程度明显优于其它两个治疗组，且接近于正常对照组，针药治疗组改善程度又明显优于中药治疗组（P＜0.05或P＜0.01）。见表3。

表3 治疗前后各组甲襞微循环积分变化比较（s，n均＝20）

表3 治疗前后各组甲襞微循环积分变化比较（s，n均＝20）

注：与正常对照组比较，1）P＜0.01；与同组治疗前比较，2）P＜0.05，3）P＜0.01；与同组治疗1周末比较，4）P＜0.05，5）P＜0.01；与针药治疗组相同时间比较，6）P＜0.05，7）P＜0.01，与中药治疗组相同时间比较，8）P＜0.05，9）P＜0.01

组别 管袢形态 血液流态 襻周状态 总积分正常对照组0.59±0.45 0.56±0.47 0.26±0.46 1.41±0.93三联治疗组治疗前 2.40±1.231） 3.09±1.441） 1.37±0.861） 6.87±1.881）治疗1周末 1.34±1.153）6）8） 1.72±1.083）6）8） 0.96±0.642）6）9） 4.02±1.273）7）9）治疗结束时 0.75±0.523）4）6）9） 0.52±0.503）5）6）9） 0.37±0.383）5）6）9） 1.64±1.153）5）6）9）针药治疗组治疗前 2.31±1.281） 3.12±1.181） 1.41±0.771） 6.84±1.321）治疗1周末 2.11±1.02 2.44±1.032） 1.34±0.52 5.85±1.342）治疗结束时 1.08±0.463）5）9） 0.83±0.433）5）8） 0.69±0.573）5）8） 2.60±1.373）5）9）中药治疗组治疗前 2.47±1.311） 2.95±1.531） 1.48±0.591） 6.90±1.431）治疗1周末 2.25±1.11 2.62±1.24 1.45±0.52 6.32±1.27治疗结束时 1.64±0.562）4） 1.21±0.643）5） 1.08±0.592）4） 3.93±1.253）5）

3 讨 论

ANFH属于中医 “髋骨痹”、“骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”等病。该病病因多达十几种，其中外伤、长期或大剂量应用激素以及长期大量饮酒是该病主要诱因。在这些致病因素影响下，全身或局部不同程度地出现微血管损伤、血流缓慢，血细胞黏附增加等一系列微循环改变，使组织细胞缺血、缺氧、坏死。动物试验［6］发现，所有坏死股骨头的标本中垂直走行的毛细血管均显示明显扩张，伴有瘀血，可见透明血栓形成。因此，微循环障碍是ANFH的一个重要病理基础。本文研究结果显示治疗前各组甲襞微循环积分明显高于正常对照组，主要表现为血液流速减缓，多为粒流、粒缓流，血液呈暗红色，红细胞聚集明显，多呈颗粒状聚集，管袢长度增长，交叉畸形增多等，与王秀义等人观测到的结果［7］一致。说明ANFH与微循环异常变化关系密切，甲襞微循环变化是该病在全身的整体反应。

中医认为ANFH主要由于肾气不足，肾精亏虚导致外邪入侵，或内生痰瘀滞留于骨骼关节等经脉密集之处，阻滞气血运行，筋骨失之濡养，引起疼痛和骨坏死。健肾活骨方通过全身调理，具有补益肝肾、活血健骨等作用，本文结果显示单独应用该方虽不及其它两组疗效明显，但也可以使ANFH甲襞微循环明显改善，尤其是血液流态改善更明显，说明其通过改善微循环，从而改善股骨头供血。其原因可能与活血化瘀药物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，纠正脂质代谢紊乱，有效降低高血脂，防止脂质在髓腔内堆积等作用有关［4］。将健肾活骨方与针刀联合应用可明显提高ANFH疗效，而且改善甲襞微循环的作用也更明显。这说明针刀松解减压对微循环也有一定干预作用。针刀针刺效应能舒通经络、调节脏腑气血功能、激发体内调节作用；同时针刀可以纠正ANFH的生物力学平衡，具体机制包括：（1）利用针刀进行关节腔和骨髓腔穿刺减压可减轻股骨头内外压力，改善骨内血液循环［3］；（2）髋关节周围肌群紧张、挛缩，牵拉关节间隙变窄，从而增加关节间的拉应力、压应力和张应力，使供给股骨头的相关血管受压［7］；针刀松解髋关节周围孪缩、粘连的肌腱或韧带起止点，可以缓解肌肉紧张痉挛，消除自身肌肉挛缩对股骨头的挤压，从而达到改善股骨头血液循环的作用。

由于下肢血管，尤其皮肤及肌肉的细小血管平滑肌，由腰交感神经支配并趋向于收缩状态，使血管保持一定紧张性。故当LS通过物理和化学的方法损毁患侧腰交感神经后，可以产生长期的“失交感作用”，使髋部血管持久扩张。有实验［8］显示，交感神经切断后，骨髓内血液稀释、粘度下降、血管扩张，骨内压有下降趋势，说明LS能从神经调控方面改善股骨头的血液循环。因为神经调控作用机制具有反应迅速的特点，但针刀纠正生物力学平衡和中药全身调理作用都是一个渐进的过程，所以本文结果显示三联治疗组在治疗1周末甲襞微循环已有显著改善，而中药治疗组和针药治疗组改善尚不明显。在治疗全部结束时三联治疗组疗效明显优于中药和针药治疗组，甲襞微循环改善也显著优于另两组，这是因为三联疗法通过中药调整全身微循环和血粘度、针刀纠正生物力学失衡，LS神经调控等从多层次、多方面发挥作用，互相取长补短，达到标本兼治的效果，既能快速地改善ANFH的症状，又能持久地改善ANFH的微循环状况，降低骨内压，促进坏死的股骨头修复，使疗效达到最大化。

综上所述，LS联合针刀和中药治疗明显优于针刀和中药单独和联合治疗，值得临床选择应用。

1 王 岩，朱盛修.成人股骨头缺血性坏死的治疗与疗效评价法［J］.解放军医学杂志，1998，23（l）：77～78.

2 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：193.

3 瞿群威，吴 群.针刀治疗股骨头缺血性坏死临床观察［J］.针灸临床杂志，2011，27（1）：45～46.

4 瞿群威.健肾活骨方治疗股骨头缺血性坏死52例［J］.实用中医药杂志，2007，23（10）：632.

5 田 牛.微循环学［M］.北京：原子能出版社，2004：647～653，736.

6 程少华，常 巍，崔 操，等.VEGF在高压氧治疗激素性股骨头坏死中的意义［J］.微循环学杂志，2010，20（3）：16～19.

7 王秀义，王凤丽，李方录，等.闭合性松解术治疗股骨头坏死的临床研究［J］.中国骨伤，2001，14（3）：177～178.

8 吴珊鹏，林 欣.动脉外膜交感神经网剥脱切除术后肢体骨内压、血液流变学、神经肽改变的实验研究［J］.中国医药导报，2010，7（36）：21～22.