联合用药对41例侵袭性真菌感染患者疗效的影响因素

郑玉荣

（河北省唐山市开滦有限责任公司医院血液科 063000）

血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。恶性血液病患者，由于长期使用广谱抗生素、化疗药物、免疫抑制剂和造血干细胞移植，使侵袭性真菌感染的发病率逐渐增加。临床上经常发生无明显感染灶的高热，经规范的抗生素治疗无效，应考虑深部真菌感染的可能，侵袭性真菌感染已成为恶性血液病患者的常见并发症及致死原因。现将本院收治的41例血液病患者侵袭性真菌感 染（invasive fungal infections，IFI）的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2010年1月本院收治的血液病患者侵袭性真菌感染41例。其中男29例，女12例，年龄23～78岁，中位年龄36岁。恶性血液病（急性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等）14例，良性血液病（再生障碍性贫血等）27例。口腔感染1例，肺感染26例，血液感染10例，胃肠道感染4例。侵袭性真菌感染以文献[1]为诊断标准。

1.2 治疗方法 给予患者两性霉素B，0.5～0.8 mg·kg－1·d－1。伊曲康唑200 mg，每天12 h，连用2 d，第3天改为200 mg／d维持。治疗时间均持续至体温正常后3 d，或疗程大于5 d。

1.3 疗效判断 疗效判断以文献[2]为标准，治愈：真菌感染的临床症状体征以及实验室检查、真菌培养均为阴性；有效：患者病情明显好转，但体征、实验室检查、真菌培养有1项未能恢复正常；微效：治疗后患者临床症状以及实验室检查均得到改善，但其改善效果不明显，且体征、实验室检查、真菌培养至少有2项未能恢复正常；无效：患者治疗72 h后其临床症状、实验室检查以及真菌培养均未发生任何变化，甚至出现恶化。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行结果分析，数据用观察例数和百分数表示，疗效分析用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

41例血液病IFI患者的治疗效果见表1。

表1 41例IFI患者治疗效果[n（%）]

3 讨 论

血液病亦称为造血系统疾病，包括原发于造血系统疾病（如白血病原发于骨髓组织等）和主要累及造血红细胞系统疾病（如缺铁性贫血等）。血液病既可以是原发的（其中大多数是先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变），也可以是继发的，其他系统的疾病如营养缺乏、代谢异常及物理、化学因素等也可以对骨髓系统造成不良反应，血液或骨髓成分有较明显改变者，亦属血液病的范畴。血液病临床分为三大类型：红细胞疾病、白细胞疾病、出血和血栓性疾病。临床上常见的疾病有白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、血小板减少、多发性骨髓瘤等。

IFI是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎性反应的疾病，主要病原菌为念珠菌、曲霉菌及新型隐球菌。易感因素包括：（1）粒细胞减少和功能障碍。感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关，当成熟中性粒细胞小于0.5×109／L时，感染的发生率明显增高，可有90%的患者发生感染，当粒细胞降至0.1×109／L时，严重感染及败血症极易出现。（2）免疫功能低下。大剂量的放、化疗不仅可导致粒细胞下降，而且也可使淋巴细胞减少，进而抑制细胞免疫和体液免疫，从而导致细菌及真菌感染。（3）消化道黏膜损伤。大剂量化疗后，常导致口腔及胃肠道黏膜损伤及溃疡，细菌及真菌易透过黏膜屏障进入体内而致病。（4）菌群失调。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时，常导致免疫功能失调，造成二重感染。（5）其他。目前，国内外广泛接受的IFI诊断标准将宿主因素、临床资料和微生物学资料相结合[1]，大大提高了IFI诊断的敏感性和特异性。

多数血液病患者本身的免疫力低下和中性粒细胞减少，再加上放、化疗等因素的影响，常易导致感染。而IFI是重中之重，已成为恶性血液病患者的常见并发症及致死原因。因此，加强对IFI并发症的防治是提高血液病疗效的关键。有研究显示，20%～40%的白血病患者并发黏膜及深部真菌感染[3－5]。美国感染病学会报道念珠菌血液感染的发病率达7.6%，是第4位常见医院内血液感染致病菌[6]。

近年来由于单药标准治疗失败或不能耐受，多部位、多株耐药真菌感染的增加，促使联合用药的大胆尝试[7－9]。现已有众多体外试验、动物试验证实联合用药对念珠菌及曲霉菌显示出协同或相加作用[10]。因此，联合抗真菌治疗作为一种有望提高疗效的新的治疗方法，近年来越来越受到学者们的关注[11－12]。本研究目的是通过分析联合用药（两性霉素B加伊曲康唑）在治疗血液病患者合并IFI中的作用和耐药性，来有效地筛查和选择抗真菌药，以提高患者的生存期及改善预后。两性霉素B的适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI的确诊、临床诊断和经验治疗[13]。伊曲康唑的适应证：曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属、组织胞浆菌等引起的IFI的确诊、临床诊断和经验治疗，曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗。

本研究结果表明，血液病合并IFI患者面临着医院感染的诸多危险因素，应积极控制IFI的高危因素，做到早诊断、早治疗，提高患者的生存质量。同时，也应加强不良反应的预防和早期干预[14－15]。

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