经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸、腰椎压缩性骨折61例疗效分析

何卫斌，冉学军

（1.四川省广安市武胜县人民医院骨科 638400；2.四川省广安市人民医院骨二科 638000）

微创外科是近年来外科发展的热点，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是脊柱外科领域继经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）后的一种改进技术，有恢复椎体高度、增加椎体强度、缓解疼痛效果确切等优点[1－2]，已在临床上广泛应用。现将采用PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者61例（四川省广安市武胜县人民医院40例和四川省广安市人民医院21例）的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2010年6月采用PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者61例，其中，男13例，女48例；年龄51～79岁，平均63岁；其中，胸椎14例，胸腰椎26例，腰椎21例。病程7 d至2年，平均28 d，41例患者有明确创伤史。主要表现为腰、背部疼痛，活动时加重；查体发现相应棘突有压痛、叩击痛。所有患者经CT或MRI判定为压缩性骨折，其中，陈旧性骨折20例，新鲜骨折41例，且椎体后壁基本完整。根据X线片和CT初步判断，全部病例均有不同程度的骨质疏松。按照骨质疏松分级标准，正常：0例；初期：6例；1级：23例；2级：27例；3级：5例。骨质疏松性胸、腰椎压缩性骨折的影像学分类依据Genant半定量法[3]，0级（椎体的形态及大小正常）：0例；1级（椎体高度降低26%～40%和椎体的投影面积降低10%～20%）：19例；2级（椎体高度降低26%～40%和椎体的投影面积降低21%～40%）：25例；3级（椎体高度和投影面积大于40%）：17例。患者手术前、后24 h分别进行患处局部视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，了解疼痛症状变化情况。

1.2 治疗方法 所有患者均采用俯卧位、局部麻醉，在C型臂X线透视下定位和引导穿刺，穿刺点均选择在正位透视椎弓根影外环上2～3点（右侧）或9～10点（左侧）之间，穿刺针斜跨椎弓根（水平面），单侧穿刺者穿刺针尖端最好抵达椎体中心，双侧穿刺者抵达中心偏穿刺侧（水平面）。穿刺成功后，依次更换导针、工作套管，套管前端超过椎体后缘3 mm，用手动钻在椎体内扩出通道，钻头尖部抵达椎体前缘后方3 mm处，沿通道置入球囊，在透视下用碘海醇扩张球囊，尽可能使被压缩的椎体恢复高度，当压缩椎体终板恢复基本正常，或每侧造影剂达到2～3 mL时停止扩张球囊，维持压力5～10 min，抽尽碘海醇、取出球囊，透视监测下每侧缓慢注入骨水泥2～3 mL，密切观察骨水泥有无渗漏及渗漏走向，如果发现渗漏则立即减慢注入骨水泥，尤其是有向椎管方向渗漏迹象时，则必须立即停止，等待5～10 min骨水泥硬化后才拔出注入管，其间可间断旋转注入管，使骨水泥在管口处裂断[4]。

1.3 术后处理 所有病例术后卧床24～48 h，然后在支具保护下下床，平均下床时间为30 h，平均住院时间为8 d。术后予以口服补充钙剂、维生素D，肌内注射降钙素等抗骨质疏松和促进骨折愈合治疗。

1.4 评价标准 VAS疼痛评分标准为0～10分，0分：无痛，疼痛完全缓解；＜3分：基本缓解，有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：缓解不明显，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

2 结 果

疼痛完全缓解39例，基本缓解18例，缓解不明显4例（均为陈旧性骨折）。椎体前缘高度恢复基本正常者41例，椎体前缘高度恢复较差者20例，见图1。

图1 患者椎体压缩性骨折PKP术后X线片

3 讨 论

3.1 临床疗效和作用机制 老年人多伴有骨质疏松症，轻微的创伤即可诱发椎体压缩性骨折[5]，也可自发产生椎体压缩性骨折，常常伴有局部疼痛，使患者活动受限，严重危害老年人的生活质量。由于传统手术治疗创伤较大，螺钉对老年患者骨质把持力显著降低，加上老年患者各种基础疾病较多，手术风险明显增高，使得很多老年患者都惧怕传统手术。本研究认为，PKP是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折一种有效、安全、简单的方法，其创伤小、并发症少、对缓解腰痛明显且起效快，尤其适用于新鲜骨折患者，老年患者易于接受，但对于陈旧性骨折疗效相对较差[6]。关于陈旧性骨折，最好选择发生时间不是太久，腰痛比较明显且局部仍有压痛的患者，对于时间长和局部没有压痛的患者疗效不明显，不主张采用该术式。PKP快速、明显缓解腰痛主要机制[7]：（1）骨水泥反应的热效应致椎体内部及其周围神经组织变性，甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性降低或消失；（2）骨水泥单体对椎体神经组织的细胞毒性作用，破坏其痛觉传导神经纤维；（3）骨水泥结构性的充填机械性加强了椎体的坚固性，减少微动对椎体内神经末梢的刺激，还可以防止椎体的进一步压缩，有效地治疗微小骨折引起的疼痛；（4）骨水泥结构性的充填还恢复了脊柱的稳定性和关节结构序列，使其周围痉挛的肌筋膜等软组织得到松弛，疼痛得以减轻。

3.2 术中并发症及其防治措施 该手术的主要并发症是骨水泥的渗漏问题，由于穿刺导致的脊髓和神经根损伤极少。骨水泥的渗漏方向主要有椎管内、椎间盘、椎旁组织间隙和椎体静脉丛等，只要不向椎管内渗漏则极少引起不良临床症状。如果骨水泥渗漏入椎管内，则应当机立断、不宜观察拖延时间，立即进行开放手术取出渗漏的骨水泥，否则后果不堪设想。本组61例患者就有11例向椎间盘渗漏，有7例向椎体前方渗漏，但都没有发生不良临床症状。本研究认为，预防渗漏的主要措施是：（1）必须在侧位透视严密监视下注射，一旦发现渗漏则小心注射，尤其是有向椎管内方向渗漏迹象者必须停止；（2）掌握好注射骨水泥的时机非常重要，以拉丝后期或团状早期最佳，避免选择在稀薄期；（3）注射的速度和力度要合适，速度过快和压力过大会导致停止注射后骨水泥仍会继续扩散的可能；（4）拔针不宜过早，过早拔针会使未凝固的骨水泥沿针道反流进入椎弓根；（5）避免反复穿刺损伤椎弓根的骨皮质、软骨板和椎体周围皮质。另外，张怀成等[8]报道采用选择方向注射骨水泥的手法技巧，可以预防或减少骨水泥外溢的发生。

[1]Prather H，Vandillen L，Metzler JP，et al.Prospective measurement of function and pain in patients with nonneoplastic compression fractures treated with vertebroplasty[J].J Bone Joint Surg（AM），2006，88（2）：334－341.

[2]李雪松，聂浩雄，张丽梅，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国介入影像与治疗学，2009，6（1）：10－13.

[3]张俊，何清义，熊敏，等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松胸腰椎压缩骨折的临床对照观察[J].重庆医学，2009，38（3）：311－314.

[4]王建，张年春，刘杰，等.单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松椎体压缩性骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（1）：68－71.

[5]Han S，Wan S，Ning L，et al.Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture：a meta－analysis of randomised and non－randomised controlled trials[J].Int Orthop，2011，35（9）：1349－1358.

[6]Fuentes S，Blondel B，Metellus P，et al.Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco－lumbar burst fractures[J].Eur Spine J，2010，19（8）：1281－1287.

[7]廖正银.经皮椎体成形术和经皮脊柱后凸成形术对骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗／裴福兴，邱贵兴.骨质疏松性骨折的临床诊断及治疗[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[8]张怀成，黄河，李程，等.择向性注射法在经皮椎体成形术中的应用[J].实用骨科杂志，2009，15（7）：541－543.