腹腔镜胆囊切除术中刺激内关穴对术后恶心呕吐的影响

刘建新 赵成文 徐咏梅

1.吉林省吉林市吉化集团总医院麻醉科，吉林吉林 132000；2.哈尔滨医科大学附属二院麻醉科，黑龙江哈尔滨 150000

腹腔镜胆囊切除术中刺激内关穴对术后恶心呕吐的影响

刘建新1赵成文1徐咏梅2

1.吉林省吉林市吉化集团总医院麻醉科，吉林吉林 132000；2.哈尔滨医科大学附属二院麻醉科，黑龙江哈尔滨 150000

目的本研究旨在探讨在腹腔镜胆囊切除术中经皮电刺激内关穴对术后恶心呕吐的影响。方法 随机将ASAⅠ～Ⅱ级的97例行腹腔镜下胆切除囊术的患者分为四组。空白组（20例）：整个手术过程中无任何干预措施；经皮电刺激组（23例）：全麻诱导后用电刺激仪以强度100mA，频率为124 Hz刺激内关穴，直至手术结束；格拉司琼组（34例）：于手术开始10min后静脉注射格拉司琼3 mg；联合组（20例）：静脉注射格拉司琼3 mg同时给予上述电刺激强度与频率。观察两组患者术后恶心呕吐的发生率。结果空白组呕吐发生率为20.0%，恶心发生率为45.0%，格拉司琼组呕吐发生率为11.8%，恶心发生率为11.8%，皮电刺激组呕吐发生率为8.7%，恶心发生率为12.6%，联合组呕吐发生率为5.0%，恶心发生率为15.0%。空白组的恶心、呕吐发生率与其他三组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余三组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 术中对内关穴持续经皮电刺激可以降低术后恶心呕吐的发生率，其作用与预防性应用3mg格拉司琼相似，经皮电刺激与格拉司琼组在预防恶心呕吐中无协同作用。

腹腔镜胆囊切除；术后恶心呕吐；经皮电刺激；内关穴

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉手术后最为常见的并发症，PONV导致患者出现明显不适，并可能引起严重的不良后果。严重的PONV可以致切口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，电解质及酸碱平衡紊乱。不仅增加了患者痛苦，还可使患者住院时间延长并增加经济负担。如何有效地减少PONV的发生一直是研究的热点，传统的治疗方法采用药物治疗，如吩噻嗪类药物氯丙嗪、丁酰苯类药物氟哌利多、抗组胺类代表药物苯海拉明。但是上述药物常常在治疗恶心呕吐的同时会带来一系列的药物副作用，如嗜睡、视觉模糊、尿潴留、低血压、椎体外系症状，甚至产生幻觉，丧失方向感。近几年发现的新型抗呕吐药5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，此类药通过拮抗中枢化学感受区以及胃肠道迷走神经的5-HT3受体发挥抗呕吐效应。代表药物有恩丹西酮、格拉司琼等。但是也会出现包括头痛、轻度头晕、面部潮红、便秘、肝酶升高以及无症状一过性心电图改变等副作用。内关穴于前臂掌侧腕横纹上两寸、掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间，为八脉交会穴之一，所以能调整三焦平衡，宣通二焦气机，调节肠功能，主要用于治疗恶心呕吐、胃痛等病证。《循经考穴编》中描述内关主“翻胃膈气，中满痞胀，脾胃不和”。 内关透三阳络对术后PONV有明显的防治效果，因为内关具有解郁清肝、宁心安神、镇静止痛、和中降逆、理气和胃的作用。从现代医学角度来看，内关穴皮下有正中神经掌皮支、前臂内侧皮神经及深层的正中神经干等。该穴位区域内具有丰富感觉神经末梢，特别是肌索结构典型，数目繁多，针刺后得气，有强烈酸胀感，其感觉传导可至指端、肘、腋及胸。配三阳络能够对脏腑功能进行调整，健脾和胃，从而达到止吐的效果。

针灸是祖国医学的瑰宝，作为自然疗法的一种治疗PONV颇受国外患者的欢迎。针灸治疗PONV的研究在国外发展较快，近年来，随着针灸治疗在国际上受到越来越多的重视，据世界卫生组织和世界针联统计资料表明全球接受针灸在内的补充和替代医学治疗的人数迅速增长。但是目前国内在针灸治疗PONV方面较少，研究薄弱。本实验是应用经皮穴位电刺激装置（Reliefband）于腹腔镜下胆囊切除术中刺激患者内关穴（P6），观察对PONV的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2011年3～6月在哈尔滨医科大学附属二院中心手术室行腹腔镜下胆囊切除术的97例患者，年龄46～60岁，体重 55～87 kg，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，无胃肠病病史及晕动病史，无手术史化疗病史。其中，男38例，女59例。病种包括胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎等。将所有患者分为四组，空白组（20例）：整个手术过程中无任何干预措施；经皮电刺激组（23例）：诱导后以刺激强度100mA，频率为124 Hz，的电刺激仪持续刺激内关穴直至手术结束；格拉司琼组（34例）：手术开始10 min后静脉注射格拉司琼3mg；联合组（20例）手术开始后静脉注射格拉司琼3mg，同时给予上述电刺激强度与频率持续刺激。

1.2 方法

麻醉前检查麻醉机、麻醉药品、美国进口Reliefband经皮穴位电刺激装置、生命体征监护仪、插管用具、喉罩、喉镜，保证药品准确无误及各种麻醉设备工作正常。

患者入手术室后监测并记录各项生命体征，同时记录患者年龄、体重等数据。入室后实验组患者佩戴经皮电刺激仪于左侧腕部内关穴位置，设置刺激仪电流强度为100mA，刺激频率为124 Hz。开放静脉后开始麻醉诱导注射咪唑0.05～0.1 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，丙泊酚 1～1.5 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg，在患者入睡后经口腔插入4号喉罩，检查无漏气固定后接麻醉机控制呼吸，麻醉维持吸入七氟烷0.6～1.0MAC，瑞芬太尼 0.2～0.3 μg/（kg·min）。 手术开始缝皮时停止七氟烷的吸入，手术结束时，停止瑞芬的静脉的输注。

整个手术过程中密切监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血压饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳压（PETCO2），术中麻醉机机械通气，设置潮气量为8mL/Kg，呼吸频率（f）12～18 次/min，吸呼比 1∶2，维持气腹压力 12～20mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），PETCO230～40mm Hg。

手术结束患者自主呼吸和意识恢复可以执行口令时拔掉喉罩。将患者送回病房术后镇痛以插管后静脉注射凯纷0.5mg/kg，手术结束前10min静脉注射凯纷0.5mg/kg。术后24 h内对患者进行恶心、呕吐的随访，并记录结果。

1.3 统计学方法

本实验实验数据采用SPSS 12.0统计软件系统统计处理，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

四组患者在性别、体重、年龄、手术时间方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。各组术前、术中心率、术中MAP、术中PETCO2比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 四组患者一般资料比较（）

表1 四组患者一般资料比较（）

组别 例数 性别（男/女，例）年龄（岁）体重（kg）麻醉时间（min）空白组格拉司琼组皮电刺激组联合组20 34 23 20 6/14 15/19 9/14 6/14 44.41±8.63 47.34±10.21 45.52±6.01 44.08±8.46 63.30±9.90 71.52±11.16 63.31±10.43 62.84±10.48 59.81±12.29 61.22±9.76 61.20±9.66 61.50±7.79

2.2 四组术后恶心呕吐发生情况的比较

空白组恶心发生率为45.0%，呕吐发生率为20.0%；格拉司琼组恶心发生率为11.8%，呕吐发生率为11.8%；经皮电刺激组恶心发生率12.6%，呕吐发生率为8.7%；联合组恶心发生率为15.0%，呕吐发生率为5.0%。结果表明，空白组与其他三组之间恶心、呕吐的发生率高于其他三组。其他三组两两之间恶心、呕吐的发生率比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。见表 3。

2.3 术后情况

各组患者术后生命体征平稳，至术后48 h，所有患者恶心呕吐症状均缓解，无需特殊处理。

3 讨论

恶心、呕吐是手术、麻醉后常见的并发症，是一种极不愉快的体验，是极为严重的术后并发症[1]。恶心是由简单神经通路介导，呕吐是由呕吐中枢及催吐化学感受区发起调节作用。除化学感受区外，从咽到消化道的呕吐神经冲动大部分经过迷走神经，部分经内脏神经传入至呕吐中枢，引起唾液分泌中枢兴奋、呼吸中枢、血管运动中枢及颅神经等协调引起呕吐[2]。恶心常常引起自律神经功能和血管运动的紊乱，导致出现晕厥、厌食、乏力、及空虚感，有时出现低血压伴心动过缓，呼吸变深、变快或不规则，唾液分泌增加，甚至出现干呕。干呕为胸腹肌同时但不协调地痉挛性收缩伴随膈肌下降和突然挛缩。腹肌收缩使胃内容物向上返入食管，而腹肌变松弛时，此内容物又从食管反充入胃。当干呕演变为胸腹肌协调地收缩使膈肌下降，导致胃内压升高。胃食管括约肌松弛使内容物挤入食管，经口腔呕出。呕吐剧烈时，可将消化液体包括含有胆汁的十二指肠液，甚至将低位小肠内容物也呕出。本实验在术后24 h各组患者随访恶心、呕吐发生率分别为空白组65.0%、格拉斯琼组23.6%、皮电刺激组21.3%、联合组20.0%。实验数据表明术中不断的穴位刺激可以明显降低术后患者恶心呕吐的发生率。随访中发现实验组不仅在恶心呕吐的发生率减少，在发生程度上也有所减轻。

表2 四组患者手术前后心率、术中MAP、术中PETCO2比较（）

表2 四组患者手术前后心率、术中MAP、术中PETCO2比较（）

组别 例数 术前心率（次/min） 术前MAP（mm Hg） 术中心率（次/min） 术中MAP（mm Hg） 术中PETCO2（mm Hg）空白组格拉司琼组经皮电刺激组联合组20 34 23 20 79.84±12.60 79.9±11.30 74.38±13.21 80.65±8.90 90.7±11.90 90.50±11.50 93.68±9.92 93.34±11.03 68.9±10.89 67.21±11.80 66.75±12.98 67.45±12.10 81.70±10.60 86.03±12.21 86.12±10.98 82.27±10.80 31.30±3.64 32.54±2.40 32.00±2.95 30.95±2.28

表3 四组患者术后恶心呕吐发生情况的比较[n（%）]

临床上引起恶心呕吐的因素很多主要包括：①年龄因素：全身麻醉手术后儿童和青年患者PONV发生率高，70岁后明显减少，儿童发生几率约为成人的2倍。②性别因素：英美一些研究机构研究发现男患PONV的发生率是女患的1/3，特别是处于月经周期黄体期的女性患者更易发生[3]。③麻醉方法的影响：椎管内麻醉后患者的 PONV的发生率为13%～42%，而全麻术后的PONV发生率因手术部位、手术大小、手术时间的长短、手术种类不同而发生率不同。国内徐康清等[4]研究报道吸入全麻行上腹部手术患者 PONV的发生率分别为40.0%和26.7%，而行神经阻滞麻醉的患者 PONV发生率相对较低，而且术中缺氧及低血压等都与PONV相关，呕吐中枢缺氧能够导致呕吐的发生。另外麻醉药物中静脉麻醉药物如阿片类药物是引起PONV的主要麻醉药，此外氯胺酮也可引起PONV。④吸入麻醉药对PONV的影响：吸入麻醉药作用于中枢神经系统的细胞膜产生全身麻醉作用。吸入麻醉药对大脑皮层和呕吐中枢有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉药物。最早的吸入麻醉药目前已被淘汰的乙醚PONV率高达50%。此外肥胖、焦虑、吸烟、手术时间、手术部位、晕动病史都是影响患者发生PONV的重要因素。本实验中通过随机实验分组中统计学分析可以看到四组患者在年龄、性别、体重、麻醉时间的控制上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。从而可在表2中可以看到术中血压、心率、PETCO2这些影响PONV的因素在四个实验组的统计分析中也无统计学差异，以排除上述易导致PONV的因素对实验结果的干扰。

本实验选择腹腔镜胆囊切除术 （1aparoscopic cholecystectomy，LC）的患者为研究对象，是因为LC具有手术切口小、出血少、腹腔粘连发生率低、恢复快、术后疼痛轻微等优点[5]，是目前使用较为广泛的治疗胆囊疾病的手术方式。但是由于手术方式 、麻醉方法及麻醉用药等影响导致PONV发生率相对较高，而且恶心、呕吐发生率随着手术时间的增加而增加[6]。目前在PONV治疗上临床上仍然以单纯西医用药为主，而且药物本身会存在一定的副作用，因而在预防和治疗PONV难以达到预期效果，近10年来其发生率没有得到明显的下降。临床上如何减少PONV发生的问题始终是国内外麻醉医师所关注的课题。

内关穴首见于《灵枢·经脉》：“手心主之别，名日内关去腕二寸，出于两筋之间，循经以上，系于心包络。心系实心痛，虚则为头强，取之两筋间也”。田青乐等[7]认为针刺内关穴止呕的机制可能为通过影响神经内分泌系统，刺激机体产生自身广泛的调整作用，对手术麻醉引起的恶心、呕吐疗效较好，还可调整胃肠功能及心功能。目前国外学者认为针灸可能通过激活肾上腺能和去甲肾上腺能纤维改变5-HT3的传递来治疗恶心、呕吐[8]。但国内研究主要集中在临床研究，机制研究较少。目前国内在针灸治疗PONV方面较少，研究薄弱。

本研究采用了美国进口的Reliefband经皮电刺激仪，最早是应用于晕机乘客的防治上，它具有无创、舒适的特点，可以被广大的患者所接受。研究结果显示，术中持续经皮电刺激内关穴可以有效降低PONV的发生率，统计结果表明，术中持续电刺激内关穴与预防性应用3 mg格拉司琼在降低PONV的作用相似。针药联合在降低PONV上与单纯应用药物或者单纯进行穴位刺激作用相似无差异。表明穴位皮电刺激与药物在预防恶心呕吐中没有相互协同作用，具体原因机制尚不清楚有待进一步研究。

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Effect of transcutaneous electrical stimulation at Neiguan(P6)on postoperative nausea and vom iting after laparoscopic cholecystectom y

LIU Jianxin ZHAO Chengwen XU Yongmei
1.Department of Anesthesiology,the General Hospital of CNPC in Jilin City,Jilin Province,Jilin 132000,China;2.Department of Anesthesiology,the Second Hospital Affiliated to Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Haerbin 150000,China

Objective To study the effect of transcutaneous electrical stimulation at Neiguan(P6)on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.Methods97 ASAⅠ-Ⅱ patients undergoed elective laparoscopic cholecystectomy were divided into four groups and control group(20 cases);transcutaneous electrical stimulation group(23 cases),transcutaneous electrical stimulation at P6 point was performed from induction of general anesthesia and maintained until the end of surgery with stimulation at frequency of 124 Hz and intensity of 100 mA;Granisetron group (34 caese);combination group (20 cease).The incidence of postoperative nausea and vomiting were followed-up within 24 h after the operation.ResultsThe incidence of nausea was 45.0%and that of vomiting was 20.0%in control group.The incidence of nausea was 11.8%and vomiting incidence was 11.8%in Granisetron group.In transcutaneous electrical stimulation group,incidence of nausea and vomitin were 12.6%and 8.7%respectively.In combination group incidence of nausea and vomitin were 15.0%and 5.0%respectively.The incidence of postoperative nausea and vomiting were significantly lower in the transcutaneouselectrical stimulation group,granisetron group and combination group which compared with controlgroup(P＜0.05).There were no significant differences among the three groups(P＞0.05).ConclusionTranscutaneous electrical stimulation at P6 point can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting which have a similar effect to that of Granisetron3mg,thereisnocollaborativeaffectationbetween transcutaneouselectricalstimulationgroup and Granisetrongroup.

Laparoscopic cholecystectomy;Postoperative nausea and vomiting;Transcutaneous electrical stimulation;Neiguan

R575.6

A

1673-7210（2012）11（c）-0106-03112

刘建新（1980-），男，主治医师，2010年于哈尔滨医科大学麻醉学硕士毕业，现为吉化集团总医院麻醉科医生；研究方向：临床麻醉及疼痛治疗。

2012-06-27 本文编辑：冯 婕）