血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子和水溶性上皮细胞钙黏蛋白在鉴别良恶胸腔积液中的临床意义

朱秀艳

胸腔积液是呼吸科常见的一种床征象，临床对其诊断和治疗常遇到一些困难。血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种具有肝素结合活性的高度糖基化的碱性蛋白，是血管生成作用最强、特异性最高的一种因子，能增加血管通透性、扩张血管从而促进肿瘤生长转移。胸腔积液中还存在前血管生成因子，如肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，能刺激内皮细胞或炎性细胞分泌VEGF。上皮细胞钙黏蛋白 (E-cadherin)属跨膜糖蛋白家族cadherin中的一种，被认为是一种肿瘤抑制基因，在某些肿瘤中的表达消失或减少。研究发现恶性胸腔积液中水溶性E-cadherin(soluble E-cadherin，sE-cadherin)浓度明显高于良性者，感染性和恶性胸腔积液中TNF-α水平增高［1］。本研究旨在探讨胸腔积液中VEGF、TNF-α的浓度以及联合sE-cadherin检测对临床鉴别良恶性肿瘤的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取瓦房店医院呼吸科2008年6月—2010年8月住院患者80例，其中结核性胸膜炎30例，右侧心力衰竭所致者20例，肺癌胸膜转移者25例，乳腺癌胸膜转移者5例，患者均有不同程度的胸腔积液。入选的患者符合以下标准:(1)恶性胸腔积液在其所抽取的胸腔积液中发现恶性细胞，或胸膜活检阳性，或有已知的转移肿瘤且无其他原因可解释的胸腔积液。(2)结核性胸膜炎的诊断需胸腔积液涂片找到结核杆菌，或胸腔积液培养阳性，或胸膜活检发现结核性肉芽肿病灶。(3)右侧心力衰竭所致胸腔积液者需满足以下标准:经心脏彩色多普勒检查提示右心增大，临床具有心功能不全的证据，肺淤血和或外周水肿，治疗后明显吸收。排除标准以下情况:(1)近3个月有胸部外伤史;(2)有胸腔闭式引流、胸腔镜检史;(3)糖尿病患者，患者有出凝血功能障碍，动脉硬化或正接受抗凝治疗的患者。根据不同的胸腔积液性质，分成3组:恶性胸腔积液组，结核性胸膜炎组和心力衰竭组。

1.2 标本的采集和测定 在治疗开始前，每例患者各抽取两份5ml的胸腔积液，1份作常规生化检查，包括pH、葡萄糖、总蛋白量和乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase，LDH)，另1份用于检测VEGF、TNF-α和sE-cadherin;所取得的胸腔积液立即在4℃时以1500r/min的速度离心10min，取上清液置于-70℃低温冰箱待测。所有胸腔积液均作抗酸染色和结核菌培养。sE-cadherin、VEGF和TNF-α均采用酶联免疫法(ELISA)测定。

1.3 渗出液和漏出液的区分 采用Light标准，即渗出液满足以下标准中的一项，而漏出液一项也不满足:(1)胸腔积液蛋白量/血清蛋白量＞0.5;(2)胸腔积液LDH浓度/血清LDH浓度＞0.6;(3)胸腔积液LDH浓度超过正常血清LDH上限的2/3。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.5软件对数据进行统计，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VEGF、TNF-α和sE-cadherin在渗出液中的浓度均明显高于漏出液，恶性胸腔积液中VEGF、sE-cadherin的浓度明显高于结核性，而恶性胸腔积液中TNF-α浓度明显低于结核性胸腔积液，两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

3 讨论

本研究结果显示，渗出液中VEGF的浓度明显高于漏出液，而恶性胸腔积液中的浓度明显高于结核性。VEGF作为血管生成作用最强的一种因子，在肿瘤生长转移中起巨大作用。有学者研究后推测，局部VEGF生成是胸腔积液中VEGF的主要来源［2］。Momi等［3］研究发现，恶性胸腔积液中 VEGF的来源可能是胸膜腔内的间皮细胞和 (或)恶性细胞，原因可能有以下几方面: (1)胸腔内间皮细胞被证实能产生大量VEGF;(2)胸膜巨噬细胞VEGF的生成同恶性胸腔积液中VEGF水平不相关。恶性细胞或许本身产生VEGF，从而导致在胸膜上转移、种植和生长，而恶性细胞生成的VEGF能增加胸膜毛细血管的通透性，导致胸腔积液的增多。

TNF-α是一种主要由激活的巨噬细胞产生的多功能细胞因子，适量的TNF-α可对机体起保护作用，但过量则对机体产生损伤反应。病理状态下可能是肺或胸膜本身的病变直接刺激巨噬细胞，使其激活后释放大量的TNF-α。结核性胸膜炎时，胸腔积液中的巨噬细胞功能活跃，在结核杆菌细胞壁的蛋白-肽多糖复合物和阿拉伯甘聚糖脂刺激下，激发胸膜间皮细胞和巨噬细胞TNF-α的释放，亦可由血中TNF-α通过渗透机制到达胸膜腔。本研究结果发现，渗出液中TNF-α浓度明显高于漏出液，结核性胸腔积液中的浓度明显高于恶性胸腔积液。

sE-cadherin是一种相对分子质量为80×103的肽类物质，被认为是E-cadherin的降解产物。国外有学者研究后发现，在胃癌和其他恶性肿瘤患者血清中sE-cadherin浓度升高;国外学者亦发现恶性胸腔积液中sE-cadherin中亦明显升高［4］。这似乎可用国内外研究发现的癌性胸腔积液中转移癌细胞E-cadherin表达明显增高来解释和证实。

本研究结果表明，结核性和恶性胸腔积液中sE-cadherin的浓度明显升高，而结核性胸腔积液VEGF浓度无恶性胸腔积液升高明显，但结核性胸腔积液中TNF-α明显高于恶性胸腔积液组。由此可见，联合检测3者在鉴别胸腔积液中可能有一定的临床应用价值。

表1 3组患者VEGF、TNF-α和sE-cadherin浓度比较Table 1 Comparison of the level of VEGF，TNF-αand sE-cadherin in three groups

1 Hamed EA，El-Noweihi AM，Mohamed AI，et al.Vasoactive mediators(VEGF and TNF-alpha)in patients with maliganant and tuberculous pleural effusions［J］.Respirology，2004，9(1):81-86.

2 Kraft A，Weindel K，Ochs A，et al.Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease ［J］.Cancer，1999，85(1):178-187.

3 Momi H，Matasuyama W，Inoue K，et al.Vascular endothelial growth factor and proinflammatory cytoines in pleural effusions ［J］.Respiratory Medecine，2002，96(10):817-822.

4 Ishi Y，Kitamura S.Soluble E-cadherin levels in benign and malignant pleural effusions ［J］.Lung cancer，1997，18(Suppl):S235.