三联镇痛对下腹部手术术后疼痛及肺功能的影响

方建军 郭纪生 郭冀峰 周 伟

河南省濮阳市油田总医院麻醉科，河南濮阳 457001

三联镇痛对下腹部手术术后疼痛及肺功能的影响

方建军 郭纪生 郭冀峰 周 伟

河南省濮阳市油田总医院麻醉科，河南濮阳 457001

目的 观察非甾体类抗炎药罗非昔布、局麻药罗哌卡因区域阻滞、氯胺酮三联镇痛对下腹部手术术后疼痛及肺功能的影响。 方法 将我院100例接受腹部大手术的患者分为治疗组和对照组，各50例。治疗组于术前30 min口服50 mg罗非昔布片剂、切皮前0.5%罗哌卡因行区域阻滞、术前5 min静注氯胺酮0.2 mg/kg。对照组则选择常规麻醉方案。按需静脉给予舒芬太尼以控制术后疼痛，记录两组术后24 h舒芬太尼用量。另外，分别记录两组术后的疼痛评分和手术后的肺功能恢复情况。 结果 治疗组较对照组的疼痛评分低，治疗组较对照组使用舒芬太尼镇痛的剂量要少。另外，治疗组患者术后肺功能恢复情况好于对照组。 结论 对下腹部手术患者应用罗非昔布、0.5%罗哌卡因区域阻滞及氯胺酮进行镇痛可以减少术后疼痛和镇痛药的用量，有利于患者术后肺功能的恢复。

三联镇痛；罗非昔布；罗哌卡因；氯胺酮；下腹部手术；肺功能

有证据表明，在手术创伤发生之前就给予预防性疼痛治疗可能会比单纯的术后镇痛治疗更有效[1]，这种“预先镇痛”能防止中枢敏化和神经元的过度激活（痛觉上扬），中枢敏化被认为是疼痛刺激作用于中枢神经轴的N-甲基-D-天（门）冬氨酸（NMDA）受体而产生的[2]。有学者认为，局麻药、抗炎药或NMDA抑制剂都可以用于预先镇痛治疗，以抑制伤害性刺激的传递，防止NMDA受体的激活和中枢敏化的产生。在临床研究中，单一治疗常常不能达到预先镇痛的效果[3]。本研究旨在将这三种药物联合用于镇痛，同时，术前应用镇痛药也可以确保其血药浓度在手术结束时达到治疗水平。本研究选择氯胺酮作为NMDA抑制剂，选择特异性环氧化酶-2抑制剂罗非昔布作为非甾体抗炎药，以避免传统非甾体抗炎药可能导致的血小板功能抑制、出血时间延长等副作用[4]。开腹手术恢复期的患者体位变动时会引起无法忍受的疼痛，影响术后的深呼吸和咳嗽，对患者的康复不利[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机双盲法，选取2010年3月～2011年11月我院年龄在45～65岁、ASAⅠ～Ⅱ级、择期接受腹部大手术的患者100例，将其分为治疗组和对照组，各50例，两组麻醉方法相同，只是术前分别给予三联镇痛治疗和安慰剂治疗，术后都用舒芬太尼自控镇痛。主要观察：①三联镇痛对于术后舒芬太尼消耗量的影响；②三联镇痛对于术后静息状态痛和活动相关痛的镇痛效果；③与术前基础水平相比术后肺功能的变化，具体测量指标为第一秒用力呼气量（FEV1）和用力肺活量（FVC）。基础FEV1和FVC和术后肺功能通过床旁肺量计（江苏产BF-Ⅱ型电动肺活量计）测定。基础及术后FEV1和FVC的测定体位均为端坐位。患者经过培训后，允许使用上述装置测定2次，取最佳结果。

1.2 麻醉方法

设治疗组和对照组两组，治疗组于术前30 min口服50 mg罗非昔布片剂、切皮前0.5%罗哌卡因由外科医师行区域阻滞（包括手术结束前缝皮时的局麻药筋膜下浸润）、术前5 min静注氯胺酮0.2 mg/kg，然后行常规全凭静脉麻醉。对照组则选择常规全凭静脉麻醉方案，术前30 min口服安慰剂。

全麻诱导采用静注东莨宕碱0.3 mg、咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、异丙酚2 mg/kg和顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后用呼吸机维持呼吸，维持呼吸末二氧化碳分压为35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），手术切皮前1 min快速泵注瑞芬太尼3 μg/kg，麻醉维持用静脉微量泵持续静脉注入异丙酚 70～120 μg/（kg·min） 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）， 间断静注顺式苯磺酸阿曲库铵 0.07 mg/kg维持肌松。手术结束停止静注异丙酚和瑞芬太尼，静注芬太尼50 μg，然后等待患者自主呼吸恢复，患者能被唤之睁眼后对抗肌松，充分吸痰后，拔除气管导管送回麻醉恢复室。在恢复室内患者清醒后如自述不适即开始静脉给予舒芬太尼镇痛，镇痛泵设置为：单次剂量2.5 μg，锁定时间为15 min，4 h限定量为15 μg。患者回病房后，镇痛不完善时可将舒芬太尼单次剂量增加至5 μg，如为减轻恶心及过度镇静等副作用则减少至0.5 μg。镇痛开始的视觉模拟评分采用100 mm标尺评估静息状态和用力呼吸时的疼痛强度，0=无痛，100=极度疼痛。静息状态疼痛评估在患者呼吸量测定之前进行。活动-相关疼痛评估在测定FEV1和FVC后立即进行。记录术后12 h和24 h的舒芬太尼消耗量及舒芬太尼总消耗量。

表1 两组患者人口学指标和术中情况（±s）

表1 两组患者人口学指标和术中情况（±s）

组别（岁） 性别（男/女） 体重（Kg） 手术时间（min） 开腹子宫切除术或子宫肌瘤挖除术（例）对照组治疗组P值48.8±9.8 45.6±11.6＞0.05 7/43 6/44＞0.05 68.5±17.5 67.8±14.5＞0.05 161.3±44.5 155.1±54.7＞0.05结肠切除术（例）麻醉恢复室内疼痛评分（分）术中瑞芬太尼用量(mg）46 48＞0.05 4 2＞0.05 65±10 70±15＞0.05 2.9±0.9 2.8±0.9＞0.05

1.3 疗效评判标准

安全性评估包括：生命体征（出现明显低血压和或心动过速、氧饱和度＜90%、呼吸频率＜10次/min的病例数和围术期失血量。记录术前术后红细胞压积的差值，由术前基础值减去术后24 h的红细胞压积值计算而得。记录阿片类药物导致的不良事件，包括：发生恶心呕吐不得不使用止吐剂的病例数，以及肠道功能恢复延迟的病例数。肠道功能恢复时间指由外科大夫记录的手术后第一次肠鸣音出现的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后舒芬太尼消耗量比较

两组患者在恢复室内的舒芬太尼用量方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但术后12 h和24 h及总的术后舒芬太尼用量的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后舒芬太尼消耗量比较（±s，μg）

表2 两组患者术后舒芬太尼消耗量比较（±s，μg）

组别 麻醉恢复室舒芬太尼用量12 h PCA舒芬太尼用量24 h PCA舒芬太尼用量总舒芬太尼消耗量对照组治疗组P值6.7±3.0 5.6±2.4＞0.05 25.6±5.1 10.2±5.0＜0.05 53.7±11.1 22.1±6.5＜0.05 68.3±25.5 33.2±14.2＜0.05

2.3 两组患者术后转归与不良事件比较

治疗组术中平均出血量为315mL，而对照组则达到478mL；在术后红细胞压积与基础值差值上差异无统计学意义（P＞0.05）；在肠鸣音恢复时间上和需要止吐治疗的病例数上，治疗组在数据上略好于对照组。见表3。2.4两组患者术后疼痛评分比较

表3 两组患者术后转归与不良事件比较（±s）

表3 两组患者术后转归与不良事件比较（±s）

组别 术中出血量(mL）术后红细胞压积与基础值差值需要止吐剂治疗的病例数(例）肠鸣音恢复时间（h）对照组治疗组P值478±168 315±77＞0.05-7.3±2.1-6.1±2.9＞0.05 8 3＞0.05 26.8±13.1 20.0±5.3＞0.05

治疗组较对照组在静息和活动后疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

表4 两组患者术后疼痛评分比较（±s，分）

组别术后12 h静息时疼痛用力呼吸时疼痛术后24 h术后静息时疼痛用力呼吸时疼痛术后48 h内静息痛评分最高时的出现时段治疗组对照组P值16.3±7.1 30.7±11.7＜0.05 37.5±16.5 68.4±24.1＜0.05 20.5±5.1 30.8±8.1＜0.05 39.6±16.2 60.6±26.2＜0.05术后 20～30 h术后 10～20 h

2.5 两组患者肺功能变化情况比较

本实验中女性患者占大多数，对照组在术前、术后24 h肺功能变化差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者的肺功能在手术前后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者肺功能变化情况比较（±s）

表5 两组患者肺功能变化情况比较（±s）

组别 时间 FVC FEV1 FEV1/FVC（%）治疗组 术前术后24 h对照组P值术前术后24 h P值3.9±0.4 3.1±0.5＜0.05 3.8±0.6 3.5±0.5＞0.05 3.3±0.1 2.1±0.3＜0.05 3.2±0.3 2.9±0.2＞0.05 84±5 75±3＜0.05 83±2 80±6＞0.05

3 讨论

据报道，单独应用三联治疗中的任何一种治疗都能减轻术后疼痛[5]，每种治疗都通过不同机制发挥作用。笔者期望通过将这三种对大多数医师都可行的镇痛机制方法联合应用，从而得到最大的收益。本研究中使用局部吸收和药物代谢缓慢的罗哌卡因（酰胺类）进行局麻（其毒性低）。结果显示局麻药的区域阻滞和缝皮前的局麻药筋膜下浸润对术后24～48 h的镇痛效果都是有益的。

选择性非甾体类抗炎药通过抑制COX-2而阻止导致炎症的前列腺素的产生，减少局部组织的水肿和疼痛，对术后的急性、中轻度疼痛有良好的镇痛作用。又因其在治疗剂量时抑制COX-1的程度弱，不干扰组织中与COX-1相关的生理过程，尤其是胃肠壁中COX-1[6]。故罗非昔布在治疗剂量时其术后恶心和胃肠出血发生率低。本研究也显示，联合罗非昔布镇痛的治疗组其术后的恶心呕吐较对照组少，肠鸣音恢复时间较对照组短，术后红细胞压积未见显著降低。

近些年来，大量文献报道氯胺酮具有激动性氨基酸受体亚型——N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗作用（NMDA receptor antagomism），并对此作用与其药理效应的关系进行了一系列研究。NMDA受体是由多个受体亚型结合而成的一个复合分子实体，其中包括由NMDA结合点和PCP结合点（或PCP受体）。氯胺酮作用机制非常特殊，氯胺酮对新皮质系统即皮质下结构（丘脑）有抑制作用，而对边缘系统（如海马）有兴奋作用。其产生麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质（乙酰胆碱、L-谷氨酸）及NMDA受体相互作用的结果。氯胺酮镇痛机制主要是阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，而对脊髓丘脑传导无影响，其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，对内脏痛的改善有限[6]。另外，其与阿片受体结合也是产生镇痛的机制之一[7]。本研究显示氯胺酮联合罗非昔布及局麻药进行镇痛，治疗组较对照组在静息和活动后的疼痛程度上明显减轻，取得了不错的镇痛效果。另外，由于罗非昔布的半衰期可达10 h（在术后静息痛评分最高的出现时段上）治疗组术后疼痛出现较晚，患者主观感觉好于对照组（术后回访）。

下腹部的开腹手术对腹直肌和腰背部肌肉群的协同运动影响极大，导致患者术后翻身、腹式呼吸及咳嗽等动作实施困难，影响呼吸道分泌物的排出。笔者通过良好的术后镇痛可以鼓励患者活动和咳嗽来减少术后肺部并发症的发生从而有利于患者的术后恢复。本实验也通过治疗组术后肺活量较对照组的改善，证实了上述观点。

[1]Woolf CJ，Chong M.Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization [J].Anesth Analg，1993，77：352-379.

[2]Cousins MJ，Power I，Smith G.1996 Labat lecture：pain——a persistent problem[J].Reg Anesth Pain Med，2000，25：6-21.

[3]Moiniche S，Kehlet H，Dahi JB.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief[J].Anesthesiology，2002，96：725-741.

[4]Weaver AL.Rofecoxib：clinical pharmacology and clinical experience[J].Clin Ther，2001，23：1323-1338.

[5]Lawrence VA，Dhanda R，Hilsenbeck SG，et al.Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery[J].Chest，1996，110：744-750.

[6]刘斌，李书庸.硬膜外阻滞联合基础麻醉在小儿疝气手术中的应用[J].中国现代医生，2009，47（12）：115，169.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷[J].北京：中国医药科技出版社，2011：117，996.

The effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia in hypogastric laparotomy

FANG Jianjun GUO Jisheng GUO Jifeng ZHOU Wei
Department of Anesthesiology,Oilfield General Hospital of Puyang City,He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To observe the effect of postoperative analgesia and lung function with triple analgesia of Rofecoxib,Ropivacaine,Ketamine for lower abdominaol surgery.Methods 100 patients with lower abdominaol surgery were divided into treatment group and control group,each 50 cases.The patients of treatment group

Rofecoxib,50 mg po,a field block with 0.5%Ropivacaine,and Ketamine 0.2 mg/kg iv before incision;control group received a conventional anesthesia program before surgery.Postoperative pain was treated by sufentainyl as required for pain and record the dosage of Sufentainyl for 24 hours of two groups.In addation,the pain scores and lung function of two groups after surgery were recorded.Results Pain scores and sufentanyl analgesic use were lower in the treatment group compared with control group.Lung function of treatment group was superior to control group.Conclusion Analgesics and pain scores are decreased with triple preincisional analgesic therapy in hypogastric laparotomy patients.Triple therapy consistes of a nonsteroidal antiinflammatory,a local anesthetic field block,and an N-methyl-D-aspartate inhibitor before incision.Moreover,Triple therapy is beneficial to restore of lung function postoperation.

Triple analgesia;Rofecoxib;Ropivacaine;Ketamine;Lower abdominal surgery;Lung function

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0079-03

2012-03-23 本文编辑：谷俊英）