闭合性肾损伤114例临床诊治体会

王建华 蒋醒竹 吴 猛 李临刚 陈 阳 陈清龙 朱建峰 陆俊华

（武进中医医院泌尿外科，江苏 常州 213161）

现代临床医学中，闭合性肾损伤是泌尿外科常见的急症之一，临床症状主要表现为：肾区叩击疼、肾区疼痛及血尿等。闭合性肾损伤治疗的主要目标是最大限度的保存患者有功能的肾组织，尽量减少患者相关并发症和后遗症的发生。肾脏具备较强的修复能力，多数患者可以通过保守治疗达到完全治愈的效果[1]。肾损伤的程度决定了是否行外科手术，所以，及时、准确地诊断肾损伤的程度就显得十分重要。本文通过对我院2006年6月至2011年6月共114例闭合性肾损伤的临床资料进行回顾性分析，总结闭合性肾损伤的诊断和治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组114例患者，男98例，女16例，年龄6～78岁，平均40.7岁。损伤部位：左肾51例，右肾63例，依照美国创伤外科联合会指定的分级标准（表1），Ⅰ级肾损伤32例，II级57例，Ⅲ级21例，Ⅳ级4例。

1.2 临床表现

全组患者均有血尿，其中肉眼血尿99例，占86.8%，镜下血尿113例，占99.1%。伤侧腰腹痛102例，占89.5%，伤肾区饱满触痛68例，占59.6%，出现不同程度休克3例。

1.3 检查与治疗

本组所有患者均行B超检查，显示阳性100例，阳性率87.7%；CT检查100例，均显示肾损伤，对定性诊断和分类准确率达90%以上。入院后行保守治疗109例，具体措施包括绝对卧床休息3-4周，抗生素+止血药物等对症支持治疗。行剖腹探查手术5例，均行伤肾切除术。

表1 美国创伤外科协会肾损伤分级

2 结 果

本组患者治愈或好转114例，占100%。均未发生感染、尿囊肿、肾萎缩等并发症或后遗症。平均住院14.0d。随访3个月至今，2例患者因出院后起居不当，过度活动导致肾脏出血再次入院治疗，其余患者复查血压、尿常规、肾功能、B超均正常。

3 讨 论

3.1 诊断

闭合性肾损伤一般有外伤史，临床症状主要表现在伤肾区疼痛和（或）饱满、血尿。根据患者的神志，面色，体温，脉搏，血压，尿量、尿色和血、尿常规变化，可做到初步诊断。

需要注意的是：血尿严重程度与肾损伤的严重程度不一定成正比，主要与损伤的部位有关，例如本研究中有1例肾皮质破裂，但没有伤及集合系统，其血尿表现并不严重；同样有一例患者肾脏周围血肿、手术发现肾蒂损伤，血尿较轻，而只表现为内出血为主的休克症状。所以诊断肾损伤，主要还是需要依据B超及影像学检查来确诊。

随着CT技术的发展和普及，静脉泌尿系造影 （IVU）应用于肾损伤的诊断正日益减少。B超检查费用低，无创，快速，有较强的组织分辨能力，对肾损伤形态学检查及腹膜后变化的观察较为理想，在肾创伤诊断中起到筛查作用。本组所有患者均行B超检查，显示阳性100例，阳性率87.7%。这是因为超声本身的局限和患者自身的情况如肥胖、肠胀气、衣服、辅料，伤口等限制，超声因对很小的低回声区难以显示而漏诊[2]。

螺旋CT的诊断准确率最高。本组患者行CT检查100例，均显示肾损伤，对定性诊断和分类准确率达90%以上。所有影像技术，CT能最准确地描绘肾损伤的特征和范嗣，最好地显示肾周血肿和尿外渗，最能区别肾创伤的分类，显示无活力肾组织，并可了解与周围组织、脏器的关系，CT还能发现影响外科处理的腹腔和后腹膜的损伤。所以，CT检查在肾创伤病例处理中最有价值[3]。

3.2 治疗

在临床上，医师首诊肾挫伤患者时，密切观察患者一般情况，是正确处理肾创伤的前提。结合B超或CT检查结果，根据美国创伤外科协会肾损伤分级，对肾损伤病例进行分级，闭合性肾损伤诊断的关键在于明确肾损伤的分型和程度及并发症，还应充分关注有无合并伤及合并伤的损伤程度，为确定治疗方案提供依据[4]。其治疗原则应该是在保证患者生命安全的前提下，尽可能保留肾脏。

I～II级肾损伤诊断明确，一般采取保守治疗，同时密切观察病情的变化；Ⅲ级肾裂伤一般采取保守治疗，若患者表现严重的血流动力学不稳定，危机患者生命时，需行手术探查。Ⅳ级及以上肾裂伤，已丧失保留肾脏的条件，在诊断明确又了解对侧肾功能正常的情况下需要及时手术切除创伤严重的肾脏，挽救患者生命。一般情况下，若肾损伤有下列情况应考虑行伤肾探查：①难以控制的休克；②腰部肿块迅速增大，胀痛；③并发腹腔内脏器损伤；④影响学检查提示有Ⅳ级或以上肾损伤或严重肾周血肿，测定肾周血肿超过700mL或平均出血速度超过180mL/h应行手术探查。手术的根本目的是在挽救患者生命的前提下尽可能保留整肾。探查是若仅见单纯肾破裂伤尽量行修补手术或部分切除术，若肾损伤严重则需行肾切除术。

绝对卧床在肾损伤患者治疗中尤为关键，因为部分患者有可能出现严重的肾脏血供充足症状，导致患者肾损伤后大量出血。术后的各项检查工作也应尽可能的在床边进行操作。在患者好转出院时也应交待其尽量卧床休养，以免导致再次出血住院治疗。

[1]廖作文.闭合性肾损伤的诊断和治疗[J].中华现代外科学杂志,2005,2(8):36-37.

[2]龚洪瀚,王敏,王永正,等.CT增强延时扫描在肾损伤中的诊断价值[J].中华放射学杂志,2003,37(2):147-149.

[3]谭清军.CT诊断闭合性肾损伤66例报告.山东医药.2008,48(3):93-94.

[4]戴永乐,曾金云,杨顺银. 闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中国医药导报.2007,4(11):51-52.