早期机械通气治疗急性左心衰竭合并肺水肿的疗效观察与护理

谢素青

（广西右江民族医学院附属医院重症医学科，广西 百色 533000）

急性左心衰竭是常见的内科急症，以急性肺水肿和心源性休克为主要临床表现。如不及时有效处理常迅速出现严重低氧血症和高碳酸血症，较短时间内发展为意识丧失、呼吸衰竭，进而多器官功能不全甚至死亡。常规的药物治疗不能迅速改善病情时，应及早使用机械通气进行呼吸支持治疗，控制肺水肿导致的呼吸衰竭，改善心功能[1]。本院重症医学科2006年4月至2011年3月对38例急性左心衰竭伴急性肺水肿的患者，在常规治疗基础上及早给予有创机械通气治疗，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

38例患者，其中男26例，女12 例，年龄42～75 岁，平均年龄68岁， 其中肺源性心脏病16例（42.1%），急性心肌梗死8例（21%），高血压性心脏病6例（15.8%）， 扩张型心肌病4例（10.5%），感染性心内膜炎2例（5.3%），风湿性心脏病2例（5.3%），均符合急性左心衰竭合并肺水肿的诊断标准[2]。患者均表现为端坐呼吸、频繁咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰、呼吸浅促、烦躁不安，伴有口唇、甲床紫绀，听诊双肺满布大、中水泡音，心音出现奔马律，同时有6例出现意识模糊。

1.2 治疗方法

38例患者均采用经口气管插管行机械通气，V-SIMV模式的初始参数设置为：呼吸频率为12～18次/min，潮气量为8～10mL/kg，吸气时间为1.2s，I∶E 为1∶1.5～3.0，PSV为8～12cmH2O，Flow Trig为1～3L/min，PEEP为6～15cmH2O，吸氧浓度由100%过渡到40～50%；P-SIMV模式的初始参数设置为：呼吸频率12～18次/m in，吸气压力10～20cmH2O，吸气时间为1.2s，I∶E 为1 ∶1.5～3.0，PSV为8～12cmH2O，Flow Trig为1～3 L/min，PEEP为6～15cmH2O， 吸氧浓度由100%过渡到40～50%。根据患者的临床表现、SPO2及血气分析结果，逐渐下调参数，治疗目标是保证SaO2≥90%，PaO2＞60 mmHg，吸氧浓度＜40%。

1.3 监测指标及统计学方法

动态监测机械通气前、后临床症状、呼吸频率、心率、平均动脉压（MAP）、动脉血气分析、SaO2、SPO2、血乳酸、APACHE II等各项指标的变化。本资料采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用平均数±标准差（±s）表示，采用治疗前后自身配对资料t检验方法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

机械通气后，38例中的34例缺氧症状明显改善，呼吸困难明显缓解，心率减慢，双肺湿啰音明显减少，治疗后次日（24h后）复查胸片显示肺水肿明显吸收。

2.2 主要生化检测、APACHE II评分指标的变化

治疗前及治疗后3h的主要检测指标变化见表1，从表1可知，除MAP差异不显著外，其余各项具有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 机械通气前后主要生化检测指标和APACHE II评分的比较（n=38）

2.3 患者疾病转归

3 护 理

3.1 心理护理

急性左心衰肺水肿患者在机械通气治疗前因为明显气促、憋气而导致焦虑、恐惧、有濒死感，对气管插管有抵触及恐惧心理。护士必须耐心做好患者及家属解释工作，告知患者及家属行机械通气能快速有效改善缺氧、迅速缓解急性左心衰的症状，增强患者的信心和安全感，使患者积极配合，必要时给予咪唑安定5-10mg镇静。

3.2 病情观察

3.2.1 意识、精神状态观察

加强病情观察，对清醒的患者建立有效的沟通方式，密切观察意识、精神状态的变化。由于脑组织对缺氧的耐受性很差，机械通气患者如通气不足可致缺氧和二氧化碳潴留，患者表现为先兴奋后抑制的意识改变；若患者出现兴奋、面色潮红、抽搐，应警惕过度通气引起的呼吸性碱中毒。

3.2.2 生命体征观察

如患者出现皮肤湿冷、血压下降、脉快等，应警惕发生心源性休克的可能。在使用高PEEP、正压机械通气初期，由于胸腔压力升高，导致回心血量减少、血压下降、心率增快等，因此应严密观察并做好记录，及时报告处理。

3.2.3 血气分析监测

分别在上机前、上机后半小时、每次调节参数后半小时做动脉血气分析，根据患者病情变化及动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数，以改善缺氧和二氧化碳潴留现象，维持酸碱平衡。动脉血气分析监测为机械通气治疗中重要的监测项目，其结果是调整呼吸机参数的重要依据，因此，应及时准确抽血做血气分析。

3.3 药物治疗的护理

3.3.1 常规抗心衰治疗

（1）由四川省发改委统筹协调编制天然气分布式能源规划。各地市政府在全省“十三五”能源发展规划和相关政策指导下依据当地城市总体规划、供热规划、热力电力需求、资源禀赋、环境约束等条件，因地制宜、统筹谋划、科学编制各地天然气分布式能源建设规划并报省发改委审批。

予强心、利尿、血管扩张剂等抗心衰治疗，认真记录出入量，使用输液泵严格控制补液速度，避免补液速度过快过多，增加心脏负担。使用微泵泵入血管活性药，对心率血压不平稳的患者，可及时、精确调节血管活性药用量。

3.3.2 镇静药物的应用

对躁动不安、不能耐受气管插管、不合作、有拔管倾向的患者，除了适当约束四肢外，遵嘱使用镇静剂，增加患者舒适感同时，也可以减轻患者的心肌耗氧量。对严重的急性心力衰竭，特别是伴有焦虑和呼吸困难的患者，早期应用吗啡可达到较好的治疗效果[3]。吗啡在短时间内能扩张动脉和静脉，从而减轻心脏前后负荷，降低肺动脉压，有利于肺水肿消除。 因此，在镇静初期要动态监测心率、血压变化情况，血压过低时可通过血管活性药调节。对于需要持续镇静的患者，宜用咪唑安定维持。避免镇静过深，据SAS镇静评分方法，使患者处于2～3级的镇静状态。

3.4 机械通气的护理

3.4.1 观察呼吸机运转情况

注意患者呼吸与呼吸机是否协调，如出现人机对抗现象，是患者因素或是参数设置不合理，应及时查明原因并给予处理，保证有效机械通气。

3.4.2 牙垫选择

宜选用中空型、略硬的牙垫，可避免患者咬闭导管，有利于吸出口腔内分泌物。

3.4.3 妥善固定导管

松紧适宜，每班核对并记录气管插管的深度，避免导管过深插入一侧支气管引起单侧肺通气，或过浅导管尖端滑出声门。

3.4.4 做好导管气囊管理

每班记录气囊压，用气囊测压表进行测量，保证气囊压在22～32cmH2O之间。压力过小，起不到密闭作用，无法保证潮气量同时，还可引起误吸的危险。压力过大，可引起气管内壁粘膜损伤的危险。

3.4.5 保持气道通畅

及时清除气道内分泌物，吸痰管选用密闭式吸痰管进行吸痰，在吸痰过程中不需与呼吸机分离，不中断机械通气，避免肺水肿患者在使用高PEEP时，因分离呼吸机吸痰时PEEP的消失而导致肺泡萎陷、肺泡内压力下降而加重肺水肿的发生，导致血氧饱和度下降、心率增快等不良反应。因此，建议肺水肿的患者吸痰时使用密闭式吸痰管以提高吸痰时患者的安全性。

3.4.6 做好气道湿化管理

建立人工气道后，气道已无自身温湿化作用。湿化器内要加无菌蒸馏水，调节水温在32～37℃，以充分温湿化气道，稀释痰液利于排痰。

3.4.7 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生

机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP的发生加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气的时间延长，严重影响患者预后[4]。因此，正确吸痰、加强人工气道管理、做好机械通气相关的护理对机械通气的患者显得尤为重要。

3.4.8 撤机与拔管

患者神志转清醒或明显好转，心衰症状和体征改善，自主呼吸及血气监测恢复正常，吞咽和咳嗽反射正常，予试停机改为导管内给氧1-2h，同时观察各项生命征，病情无反复，经再次复测动脉血气分析正常，即可拔除导管，拔管后予口腔护理，雾化吸入，指导患者进行深呼吸并鼓励患者咳嗽、排痰。

[1]荆忻,荆忱,马希刚,等.有创机械通气在重症急性左心衰竭治疗中的应用[J].宁夏医科大学学报,2009,31(4):484-486.

[2]李忠元,盛传玲,刘浩,等.急性左心衰竭的诊治进展[J].医学综述,2009,15(15):2314-2317.

[3]黄霜华.68例吗啡治疗急性左心衰竭病人的护理[J].全科护理,2010,2 (8):426-427.

[4]蒋文,曾群丽.呼吸机相关性肺炎的影响因素及护理对策[J].护理学杂志,2007,22(23):21-22.