腹腔镜与开腹直肠癌根治术的对比分析

荣 军

（萍乡市人民医院普外科，，江西 萍乡 337000）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，排消化道肿瘤的第二位，占大肠癌的60%，目前开腹直肠癌根治术是主要的治疗方法。自1987年法国的Mour首次成功将腹腔镜应用于胆囊切除术以来，微创外科技术受到关注，腹腔镜技术为代表的微创外科蓬勃发展，正逐步深入腹部外科的各个领域[1]，随着手术设备和器械性能的不断改进、止血效果及可靠性不断增强，腹腔镜技术临床应用从检查诊断逐步扩展到手术治疗。目前，腹腔镜直肠癌根治术是微创外科中的一个新的领域，但在根治彻底性、切口是否种植转移等方面尚有争议[2]。回顾分析我院自2009年2月至2011年8月已行腹腔镜辅助下直肠癌根治术30例与42例同期完成的开腹直肠癌根治手术进行了临床资料对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年2月至2011年8月在我院行直肠癌根治术患者共计72例，其中42例直肠癌患者行开腹直肠癌根治术，30例行直肠癌患者行腹腔镜辅助下直肠癌根治术。手术方式的选择依据：向有根治性手术治疗条件的患者充分说明腹腔镜手术与开腹手术的利弊后，依据知情同意的原则选择手术方式。其中，开腹术组：男22例，女20例，年龄23～74岁，平均（54.94±12.17）岁；腹腔镜组：男17例，女13例，年龄22～75岁，平均（55.10±15.27）岁。所有病例术前病理活检诊断为直肠腺癌，既往无下腹手术病史，BMI＜25，术前检查未发现直肠周围脏器浸润及远处转移；术中无直肠周围脏器浸润及远处转移，无腹腔种植转移，无腹腔广泛粘连，腹腔镜组排除中转开腹病例，两组间一般情况无统计学差异。

1.2 方法

开腹组手术方法见参考文献[3]。 腹腔镜组手术方法:手术均按照Heald于1982年提出的全直肠系膜切除（TME）原则，均采用气管插管，静吸复合全身麻醉。患者取膀胧截石位，头低30°，脐孔穿刺，建立气腹，CO2气腹维持于13mmHg，置人腹腔镜。左、右麦氏点及左下腹脐耻连线中点水平附近分别置入12mm、5mm和5mm操作孔。靠近肠系膜根部切开乙状结肠的右侧系膜，分离至右侧腹膜反折水平，同时注意保护好右侧输尿管。沿肠系膜下血管的走行清扫其周围淋巴结，高位离断夹闭肠系膜下血管。再分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜返折水平，并保护好左侧输尿管，用超声刀分束切断乙状结肠系膜。在骶骨胛水平用超声刀向下分离出骶前间隙，锐性分离过尾骨尖在腹膜返折水平下，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间用超声刀锐性分离达肛提肌筋膜表面。

Dixon手术：在肿瘤下缘5cm处环形分离直肠系膜，在肿瘤下缘2～5cm处用线性切割吻合器切断肠管：于左下腹或下腹正中作一4cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，移去标本:近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合。回纳肠段，重新建立气腹，在腔镜下行直肠低位吻合。

MileS手术：在游离直肠后于左下腹作一4cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘10～15cm处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔，经会阴部手术取出，近侧断端造瘘。会阴部手术及造瘘方法同开腹手术。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验；P值＜0.05为有统计学意义，P值＜0.01为有显著统计学差异。

2 结 果

2.1 围手术期观察指标

观察两组在手术时间、平均出血量、进固体食物时间、排尿功能恢复时间、排气时间等方面有统计学差异；2组在平均住院时间、术后肛门排气时间方面差异无统计学意义。结果见表1。

2.2 淋巴结清扫情况

腹腔镜组与开腹组两组间比较淋巴结清除数目，差异均无统计学意义，P＞0.05，结果见表2。

表1 两组围手术期临床指标比较

表2 腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫情况对比

2.3 手术并发症

腹腔镜组手术无死亡发生，仅1例发生肩部疼痛（与CO2气腹有关）；开腹组中有1例切口感染，1例切口脂肪液化，1例Dixon术式术后吻合口瘘，瘘量少，经保守治疗后治愈。两组行Dixon术式各有2例术后吻合口狭窄，均行手指扩张后症状缓解，两组吻合口出血各1例。两组术后并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

腹腔镜手术从1987年的胆囊切除术后得到了迅速的发展，已在外科的各个领域广泛开展，其适应症也越来越广泛。越来越多的研究表明，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术伤口小、美观，术后痛苦轻、可早期恢复活动和进食，并发症少，住院时间短，出院后能很快恢复正常生活和工作[4]。因此，腹腔镜手术被越来越多的患者接受。近年来，隶属于普外科的绝大部分手术均已在腹腔镜下做过尝试，很多手术已经开始广泛开展[5]。有研究表明，只要达到一定的熟练程度，腹腔镜手术中完全可以顺利完成全直肠系膜的切除和根治性淋巴清扫[6]。虽然有研究认为，腹腔镜手术可导致套管孔处腹壁肿瘤转移[7]，我们认为腹壁肿瘤转移是一种技术的并发症，不论是腹腔镜还是传统手术，只要充分注重无瘤技术的应用，均可减小腹壁肿瘤转移的发生概率。本组资料两组随访均未发现腹壁种植转移。从本组资料来看，选择合适的病例，腹腔镜直肠癌手术是安全可行的；但同时要看到腹腔镜的手术难度较大，需要操作者在传统手术的基础上，不断地完善腹腔镜操作技术。

由于本组例数少，随访时间短，未进行患者生存率、生活质量、肿瘤复发率的对照统计分析，，腹腔镜手术能否最终替代传统开腹手术，需要多中心、大样本、多因素随机对照研究及较长时间的随访观察。

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[4]Heald RJ,Husband EM,RyallRD.Themesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br JSurg,1982,69(10):613-616.

[5]郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(1):27-29.

[6]Poon JT,Law WL.Laparoscopic resection for rectal cancer:a review[J].Ann Surg Oncol,2009,16(11):3038-3047.

[7]Kosugi C,Ono M,Saito N,et al.Port site recurrence diagnosed by positron e-mission tomography after laparo-scopic surgery for clon cancer[J].Hepatogastroenterology,2005,52(65):1440-1443.