改进剖宫产手术操作对预防盆腔粘连的效果

魏 征

（重庆市西郊医院产科，重庆 400050）

近年来，剖宫产率一直在我国高居不下，且为了追求美观，越来越多的患者选择腹壁横切口剖宫产术。对首次剖宫产采用腹壁横切口的产妇行再次盆腔手术时发现，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常粘连，解剖层次不清，分离困难且易损伤膀胱，增加手术难度，延长手术时间，术中出血量明显增多，增加患者痛苦。既要满足患者生理需要又要满足患者心理需求，则要求产科医师不断改进剖宫产手术方式，减少腹壁各层组织结构粘连、盆腔粘连，从而降低二次盆腔手术的风险，减轻患者痛苦。通过回顾性分析我院2006年-2011年间在我院行腹壁横切口剖宫产术的患者，再次在我院行二次盆腔手术的临床资料，对比两种手术操作对腹壁各层组织结构粘连、盆腔粘连的情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为2005年至2011年间在我院行腹壁横切口剖宫产术，并再次在我院行二次盆腔手术的患者，其中再次剖宫产手术126例，开腹宫外孕手术4例。2007年时我院将pfannenstiel切口式剖宫产手术方法做了相应改进，故根据手术方式的不同将患者分为一下两组：A组：首次剖宫产时间为2007到2010年的患者，共65例；B组：首次剖宫产时间为2005年到2007年的患者，共141例，随即抽取65例作为对照组。A组产妇平均年龄为（30±4）岁，评价孕周为（38±3）周，平均孕次为3.8次，平均产次为2次，第一次剖宫产到第二盆腔手术时间间隔为1～4年，平均2.1年；B组产妇平均年龄为（29±4）岁，评价孕周为（38±3）周，平均孕次为3.5次，平均产次为2次，第一次剖宫产到第二盆腔手术时间间隔为2-6年，平均2.2年。2组产妇在孕期、孕产次、年龄、身高、体质量、手术指征、麻醉方法的选择经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

改良后的pfannenstiel切口式剖宫产手术的主要步骤：①取pfannensties皱线上0.5～0.8cm （耻骨联合上两横指）手术切口。②切开皮肤，于切口中央切开脂肪层2～3cm达筋膜层。③术者与助手向相反方向同时用力钝性撕开脂肪层，分开筋膜，钝性分离腹直肌。④手指沿上下方向撕一小口后与助手向两侧撕开腹膜。⑤暴露子宫下段，不向下推膀胱，根据先露高低部位选择子宫切口，一般在膀胱腹膜反折上下1cm内。⑥破膜、取出胎儿及胎盘、胎膜。⑦以1号可吸收缝合线缝合子宫切口——第一层连续缝合，第二层连续褥式内翻缝合。⑧2-0可吸收缝合线连续缝合腹膜，腹直肌对合不用线缝合，可吸收线连续缝合腹直肌前鞘，脂肪层两侧和中间丝线各缝1针，或者不缝合，连续皮内缝合皮肤或外缝三大针，观察5～7d后出院。对照组手术方法采用传统pfannenstiel切口式剖宫产手术，主要差异点为对脂肪层、前鞘层均用锐性分离，壁层腹膜用丝线连续缝合，腹直肌用丝线对合1～2针，腹直肌前鞘予丝线间断缝合，约10针左右，皮肤皮内缝合的患者脂肪层间断缝合6～8针不等。

1.3 观察指标

采用回顾性分析方式，根据A、B两组患者第二次盆腔手术时术中发现的粘连及切口愈合情况做相应记录，并进行了对比，包括腹壁粘连情况（腹直肌与前鞘，腹直肌与腹膜），腹腔内粘连情况（腹膜与大网膜、膀胱腹膜反折）。

1.4 统计学方法

采用卡方检验，P＜0.01为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者的切口愈合均较好，A组为98%，B组为96.9%，均愈合较好。

2.2 各层组织及盆腔粘连对比情况见表1，观察组A组患者粘连的发生率明显低于对照组B组患者，对两组数据进行比较，其差异具有统计学意义，P＜0.01。

表1 各层组织及盆腔粘连对比情况

3 讨 论

粘连既可以继发于牵拉等所致的机械性损伤、缝合所致的局部缺血、电灼或灯具照射引起的热损伤；也可继发于感染、异物、过敏反应及组织的脱水干燥等[1]。理论上，通过减小腹膜的损伤面、减少异物存在、减少创面的炎症反应、抑制凝血级联反应、促进纤维蛋白的溶解、在损伤组织表面之间建立屏障等都是降低粘连的方法[2]。撇开各项预防腹腔粘连的药物不谈，这里只单纯讨论手术方式对组织发生粘连的影响。

在剖宫产手术过程中钝性撕开脂肪层、前鞘层及腹膜是为了尽量减少组织损伤，动作应轻柔，避免暴力处理组织；积极止血，及时去除积血。在缝合时采取各种积极措施预防异物反应和感染发生，将丝线改为无反应的缝合材料，在不影响切口愈合的前提下尽量减少缝合针数。以前有研究表明腹直肌不对合，腹膜脏层与腹膜壁层不缝合，造成筋膜与腹腔相通是造成腹壁与腹腔粘连发生的重要原因[3]。我院目前改良的剖宫产手术操作也强调腹膜缝合的必要，但更加重要的是不对腹直肌进行缝线对合。因为关闭腹膜可更好地恢复解剖结构，避免腹壁各层组织与血液过多接触，并可减少感染和伤口裂开风险。但对合缝合腹直肌可能增加组织缺氧和缝合材料的炎性反应，增加粘连的发生。而唯一1例切开愈合不良病历，感染到达腹直肌层，并未并发盆腔感染，且经换药处理后预后良好。

盆腔粘连是发生宫外孕、不孕不育、慢性盆腔痛的重要原因之一，妇科手术后粘连的防治范围有待拓宽。虽然现在生物物理屏障广泛用于术后粘连的预防，由于我国国情，并不能满足每一个患者需求。所以从根本上，手术医生应在手术操作上精益求精，为患者的远期预后考虑，我院对剖宫产手术的改良经过临床观察实践，对术后粘连的预防有一定作用，值得推广应用。

[1]Practice committee of the American society for Reproductive Medicine;society of Reproductive surgeons.Pathogeons,pathogenesis' Consequential,and control peritoneal adhesions in gynecologct surgery[J].Fertil steril,2007,88(1):21-26.

[2]兰义兵.妇科手术后粘连发生机制及防治研究进展[J].国际妇产科学杂志,20l0,37(3):179-182.

[3]郝长宏,郭兆香,赵春荣,等.不同剖宫产术式盆腹腔及腹壁粘连情况的对比分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(11):775-776.