老年人股骨粗隆间骨折278例疗效分析

欧阳南平 周莉萍 刘 凯 刘炎芬 汪 亮 吕 桂 陈英桓

（新兴县中医院骨伤科，广东 新兴 527400）

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院骨伤科2005年至2009年共收治股骨粗隆间骨折患者278例，年龄61～98岁，平均74.2岁，男118例，女160例，按照Evan分型，I型42例，Ⅱ型72例，Ⅲ型90例，Ⅳ型50例，V型24例。同时伴有骨质疏松症、糖尿病、高血压病、冠心病、肺部感染等疾病235例，部分患者同时伴有多种内科疾病。

1.2 术前准备

完善各项入院常规检查，包括血尿常规、生化及血凝、胸片、心电图、B超检查，呼吸系统疾病者行血气分析或肺功能检查，心血管系统疾病者做心脏彩超评价心功能。积极治疗患者原有的内科疾病，尽早手术。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗

骨折没有移位的患者给予丁字鞋或皮套牵引制动，维持患肢外展位。骨折移位的患者给予骨牵引，布朗氏架抬高患肢，外展30度，牵引方向与下肢力线一致，重量为体质量的1/10～1/7。每天测量下肢长度以免过牵，定期复查X线片，视骨折情况调整牵引方向和重量，维持牵引至骨折端骨痂生长，骨折稳定后拆除牵引，开始功能锻炼，牵引期间积极治疗内科疾病和预防各种并发症。

表1 本组病例不同手术方法术中术后有关结果比较

1.3.2 手术治疗

I、Ⅱ型股骨粗隆间骨折采用闭合复位，空心加压螺丝钉固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型骨折患者选择动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉固定、加长柄人工股骨头置换。

1.4 术后处理

维持患肢外展，稍外旋位。医师指导下进行功能锻炼。常规低分子肝素钙皮下注射、患肢气压治疗预防深静脉血栓。视骨折类型及牢固程度决定何时下地活动，一般内固定术后3周扶双拐患肢不负重下地活动。加长柄人工股骨头置换术患者1周后开始下地活动。

2 结 果

见表1、表2。本组随访11～40个月。髋关节功能按Harris评分标准[1]评价。

表2 不同手术方法术后随访结果比较(例)

3 讨 论

股骨粗隆间骨折好发于老年人，常合并有骨质疏松及其他内科疾病，传统的非手术治疗卧床时间长，容易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、压疮等，甚至可引起死亡。患者骨折愈合后多残留髋关节畸形，严重影响活动能力。因此，目前多主张对老年人粗隆间骨折采用手术治疗[2]，手术内固定有利于患者早期离床活动，减少并发症，降低死亡率。闭合复位空心加压螺钉固定手术简单、安全，适合年龄较大、合并内科疾病及不能耐受较大手术创伤的I、Ⅱ型骨折患者。该固定方法主要依靠加压螺钉头部螺纹的拉力作用使骨折断端对合。由于老年人骨质疏松，局部血供差，骨的生长代谢能力低下，骨折生长缓慢，内固定把持力差，故不适用于非稳定性骨折。接受该手术治疗者虽不能过早下地负重，但允许早期在床上进行功能锻炼，降低了各种并发症的发生率。本文中应用空心加压螺钉治疗Ⅰ、Ⅱ型骨折取得了良好效果，其中1例因患者过早下地活动出现螺钉松动，致骨折移位，后经牵引制动最终骨折愈合，但关节活动受影响；另有3例骨折愈合后一年出现股骨头坏死。动力髋螺钉具有静力和动力加压作用[3]，有利于骨折的愈合，可承受远大于自身体质量的抗弯力[4]，有效的防止髋内翻，满足早期功能锻炼及负重的要求，是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定物。但动力髋螺钉属于一种外侧偏中轴的内固定物，负重时其钢板承受的张应力较大，如内侧不稳定，可能发生内固定松动及髋内翻畸形[5]。对非稳定型骨折，术后不易过早负重下地。本文中有1例患者因过早负重出现内固定松动，骨折移位。Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，属于髓内固定，具有良好的力学特性和生物学特性，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，属于微创手术，最大限度地减少了对骨折端血运的破坏，有利于骨折的愈合[6]。但是这种固定方法在使用上仍有一定的局限性，Gamma钉远端外侧存在明显的应力集中，易于发生迟发性股骨干骨折。如果是股骨畸形或髓腔较细者，还可能发生钉子插入不易，而且对于严重粗隆间骨折手术难度明显增加，骨折复位有时欠满意。经分析，我们认为本文中经内固定治疗而出现髋关节功能不良的原因主要有：骨折的严重程度；患者的骨质疏松程度；术后并发症和其他自身疾病的影响；过早负重。针对这些情况，为了让患者早期下地、减少并发症，许多学者建议对不稳定的骨折，尤其是高龄患者行加长柄人工股骨头置换术。Chan等[7]较早地提出应用人工关节置换术治疗该类骨折取得满意疗效，减少了卧床时间，降低了并发症。人工关节置换术对于骨愈合的要求较低，可以重建髋关节的生物力学稳定性，可早期下地活动，即使内侧不稳定的患者也可选用加长柄人工髋关节来重建股骨距的稳定性。本文中作者采用加长柄的股骨头假体治疗骨折取得了满意效果，未出现假体松动、脱位、感染等并发症。患者住院时间短，早期下地活动，髋关节功能恢复良好。但手术风险相对较大，术中需要扩髓，出血较多，使用骨水泥对患者局部也是一种创伤，因此术前要做好充分的术前准备。关于手术治疗股骨粗隆间骨折，作者的体会：①慎重选择病例，正确评价患者全身情况，选择恰当的治疗方式；②术前积极治疗以改善患者原有内科疾病，术后积极防治并发症，指导患者早期功能锻炼和下地负重。③老年人骨质疏松，不能仅靠骨折类型来选择固定方式，术前应对患者骨质疏松程度进行评估，避免因内固定把持力不够导致手术失败。④是否复位小粗隆骨折应根据患者的具体情况而定，把手术的安全性放在首位，若患者体质虚弱则不必强求对小粗隆的复位和固定，以缩短手术时间。随访本文未进行小粗隆骨折固定的病例，大部分恢复良好，对患肢功能影响不大。⑤对于高龄不稳定的粗隆骨折患者，其首要目的还是能提供给患者更多早期活动的条件，因此加长柄人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折较为合理的替代术式。

[1]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4):737.

[2]唐新文,王俊鸿,陈定启,等.老年股骨粗隆间骨折手术治疗分析[J].实用骨科杂志,2007, 13(4):243-244.

[3]陶天遵.新编实用骨科学[M].北京:军事医学科学出版社,2008:371-377.

[4]王福权,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,10(3):165.

[5]李光辉,夏仁云,王体沛,等.动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的手术风险及疗效[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1538-1539.

[6]孙晓堂,李广伟,张建东.Gamma钉和DHS治疗股骨粗隆区骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2003,11(23):1606-1607.

[7]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patientswith intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000(371):206 -215.