降钙素原早期评估细菌感染严重程度的应用研究

姜 源 浙江医院分院 杭州310012

细菌感染在临床极为常见，据报道，严重细菌感染所致的死亡率为35%～70%［1］。严重细菌感染患者的不良预后与不能及时正确评估感染严重程度相关，在细菌感染早期，寻找一种能准确评估感染严重程度的指标非常必要。血清降钙素原（PCT）被认为是细菌感染和脓毒血症的良好标记物［2］，但关于其在早期评估细菌感染严重程度的方面研究较少。本研究对139例细菌感染采用PCT全定量测定，用于早期评估细菌感染的严重程度，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月—2010年6月我院收治细菌感染患者139例，男79例，女60例，平均年龄（53±21）岁。其中细菌性肺炎62例，泌尿系感染26例，伤寒8例，胆系感染15例，细菌性脑膜炎4例，急性蜂窝织炎2例，肺脓肿6例，化脓性扁桃体炎10例，盆腔炎6例。139例均经影像学、病原学或临床诊断为细菌感染。根据美国胸科医师学会和危重病医学会会议B1 标准（ACCP/SCCM），将139例分为：局部感染组（A 组）50例，患者经辅助检查确定存在局部感染病灶（胸片、B超或病原学检查），患者有咳嗽、咳痰及感染部位红肿热痛或局部渗出等临床表现，但无系统性炎症反应综合征（SIRS）表现；脓毒血症组（B 组）5l例，由感染引起的SIRS 称为脓毒血症（Sepsis）。根据ACCP/SCCM 会议标准，符合以下六项以上者即可诊断为SIRS［3］：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次/min；③呼吸频率＞20 次/min 或由通气过度致PaCO2＜32mmHg；④白细胞计数＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，或幼稚中性粒细胞＞10%；⑤意识改变，明显水肿或液体正平衡＞20mL/kg超过24小时；⑥血糖＞110mg/dL而无糖尿病史；严重脓毒血症组（C组）21例，脓毒血症基础上出现器官功能障碍，如：组织灌注不足、感染所致血压降低（收缩压＜90 mmHg，或在排除了心源性休克等情况下，血压比正常基线值降低≥40mmHg），或患者神志改变；脓毒性休克组（D组）17例，由严重感染致血压降低，持续的液体复苏亦不能纠正，同时伴有组织灌流不足及器官功能障碍。选取同期住院但无感染的患者20例，作为对照组。所有入选患者入院时抽血查PCT、CRP、WBC水平，同时记录体温，治疗5天后复查PCT水平。

1.2 排除标准 ①非感染因素引起的SIRS；②病毒或除外细菌外的其他微生物感染；③应用刺激细胞炎症介质释放的药物；④甲状腺C 细胞癌及肺小细胞癌；⑤长期心源性休克或急性脑血管病变或长期器官灌注异常；⑥刚出生的新生儿；⑦外科手术后第1天；⑧住院期间死亡或住院时间＜5天。

1.3 方 法 ①PCT 检测：采用法国梅里埃公司VIDAS全自动荧光酶标免疫测试仪对血清PCT进行全定量测定，最低检测限为0.05ng/mL，正常人血清PCT＜0.1ng/mL。②CRP 检测：采用速率散射比浊法在美国Beckman IMMAGE800仪器上进行CRP检测，CRP 检测试剂盒来源于BECKMAN 公司，正常值为（0～8）ng/mL。③WBC检测：在Sysmex XE-2100五分类全自动血液分析仪上进行WBC检测，正常参考范围为（4.0～10.0）×109/L。

1.4 统计学方法 用SPSS 16.0软件进行统计分析，数据均以（）表示，五组间PCT、CRP、WBC 及体温均数间差异采用单因素方差分析，各组间均数比较采用t 检验。通过ROC 曲线确定PCT 诊断严重脓毒血症及脓毒性休克的最佳截断值。

2 结果

2.1 治疗前各组PCT、CRP、WBC及体温比较 各组PCT 数值经F 检验，P＜0.05。另三项指标F 检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 139例细菌感染患者及对照组治疗前血清降钙素、C反应蛋白、白细胞及体温均数比较（）

表1 139例细菌感染患者及对照组治疗前血清降钙素、C反应蛋白、白细胞及体温均数比较（）

注：与其余各组比较，△P＜0.05

2.2 ROC曲线 全身性细菌感染包括B组、C组及D组，按文献报道以PCT≥0.5ng/mL、CRP≥10mg/L、WBC ＞12.0 × 109L 或＜4.0×109/L 为全身性细菌感染的阳性阈值［4-5］。由ROC曲线可得，PCT诊断严重脓毒血症（Severe sepsis）的最佳界点值为2.67×1ng/mL，此时敏感性为85.7%，特异度为89.1%，曲线下面积为0.86，95%置信区间为（0.796～0.923）；PCT 诊断脓毒性休克（Septic shock）的最佳界点值为10.86ng/mL，此时敏感性为88.2%，特异度为100.0%，曲线下面积为0.97，95%置信区间为（0.928～1.012）。

2.3 治疗5天后各感染组PCT水平变化 见表2。

3 讨论

PCT是降钙素的前肽物质，是一种含116个氨基酸的蛋白质。生理情况下甲状腺C细胞是PCT的主要细胞来源。Assicot 等［6］发现，甲状腺切除术后脓毒血症患者PCT 浓度增高，表明PCT的异常增高并非源于甲状腺C 细胞，并且发现在正常人的不同组织中均有PCTmRNA表达，但是由于没有受到炎症和感染的刺激，甲状腺外PCTmRNA的转录水平很低。细菌内毒素是诱导PCT 产生的最主要的刺激因子，外毒素及一些细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-lβ、IL-2及PHA）也可诱导PCT 生成，受细菌感染后4～6 h PCT即升髙，8h 达髙峰，维持稳态浓度达8～24h。PCT 半衰期为20～24h，肾脏功能损伤可延缓PCT的清除，但肾脏并不是PCT 清除的主要途经，在严重肾功能衰竭的患者，并没有PCT的蓄积，考虑PCT清除与感染源的去除有关［7］。PCT水平与炎症进展相关，在严重感染如严重脓毒血症及脓毒性休克时PCT水平甚至会达到100ng/mL，而正常人PCT 低于0.1ng/mL，PCT水平持续升高提示感染源持续存在，预后不良，经有效治疗24 h后PCT水平下降，表明治疗有效，动态观察PCT水平变化可以监测病情变化。大量研究［8-9］表明，PCT可用于鉴别细菌及非细菌感染，也可用于明确发热患者的病因。本组研究表明，在细菌感染早期，即有PCT 水平升高，并随感染加重而明显上升，有利于临床医生及时掌握病情。动态监测PCT变化可以了解患者病情变化，及时调整治疗方案。

表2 各感染组治疗5天后血清降钙素水平变化（） ng/mL

表2 各感染组治疗5天后血清降钙素水平变化（） ng/mL

CRP是在病理情况下出现在患者血清中的急性反应期蛋白，由肝脏合成及分泌，是评价感染时一个常用的指标，但其对感染诊断缺乏特异性，细菌感染、病毒感染、急性排异反应、手术及心血管疾病均可引起升高，且其升高与临床预后无关［10］。严重感染的患者，PCT 与CRP 相比，升高早，恢复正常速度快。有学者研究表明［11］，连续观察监测患者的PCT及CRP水平，PCT与病情严重程度相关，而CRP水平与病情严重程度不相关（Spearman's相关系数分别为0.73 及0.41）。本研究显示，细菌感染严重程度不同的的患者，CRP、WBC水平及体温值的差异无统计学意义，监测CRP、WBC及体温值并不能准确判断感染的严重程度，不利于早期掌握患者病情，影响患者预后。在部分细菌感染伴血液病病史的患者，WBC数值可受原发病影响，但PCT不受影响，这是PCT的又一优势。

PCT是一个敏感性好、特异性强的用于评估细菌感染严重程度及判断预后生物学指标。由于PCT可在人体不同组织表达，故除了应用于感染的评估及监测外，能否作为其他症状或疾病的指标，有待更多研究。

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