消化道无蒂隆起性病变的内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术治疗分析

朱晓蕾,陈志坦

(江苏省南京明基医院消化科,江苏南京,210019)

随着医学科技的发展,微创治疗在医学治疗方面发挥着越来越重要的作用,消化道病变内镜下治疗也越来越成熟,内镜黏膜切除术(EMR)是针对浅表型黏膜病变的一种治疗手段。由EMR发展而来的内镜黏膜下剥离术(ESD)扩大了EMR治疗适应证范围,可对较大的消化道病变实行一次性完整剥离,解决分次切除后肿瘤组织标本残留、复发等问题[1]。本科对43例消化道无蒂隆起病变患者分别行EMR和ESD,取得良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2012年6月本院消化内镜中心发现的消化道无蒂隆起性病变患者43例,其中男24例,女19例,年龄25～73岁,平均(49.3±20.6)岁。患者术前均签署知情同意书,告知病情可能获得的益处和风险。其中行EMR 32例,ESD 11例。手术排除:长期服用非甾体类抗炎药物、有严重心肺功能不全及凝血功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前常规检查心电图、胸片和凝血功能,排除各项内镜检查和治疗的禁忌证。超声内镜确定病变深度不超过粘膜下层。术前禁食禁饮8 h,肠道治疗者常规行肠道准备。有30例选择无痛静脉全麻,其中EMR 19例,ESD 11例。

1.2.2 操作方法:EMR:①病灶周围粘膜下注射甘油果糖使病灶呈抬起征;②将透明帽套在内镜前端,高频圈套器安装在透明帽内;③负压吸引将病变吸入透明帽套内,用圈套器切割。较大病灶不能一次切除者,通过分次切割清除病灶;④处理创面:出血可以喷洒止血药物、热活检钳电凝或者上钛夹。ESD:①标记:应用针形切开刀于病灶边缘5 mm进行电凝标记。②黏膜下注射:将美蓝和甘油果糖的混合液行多点黏膜下注射,每点约2 mL,重复注射直至病灶明显抬起。③切开病变外侧缘黏膜:应用Needle-Knife沿病灶边缘切开黏膜。④剥离病变:对黏膜下层进行剥离(重复多次黏膜下注射,保持病灶与肌层分离)。剥离过程中注意电凝止血。⑤创面处理:应用氩离子血浆凝固术(APC)对创面血管凝固治疗。

1.3.3 术后处理:治疗结束后,常规禁食抑酸抗炎止血补液,观察有无血便、腹痛情况;复查腹部平片及胸片,了解有无纵隔气肿和膈下游离气体。病理检查确定病变性质,观察病灶周遭有无病变累及。2、6个月后复查创面愈合情况。对于高级别内瘤变和早癌患者要求术后1月、2月、6月复查并再次活检创面基地部和边缘。

2 结 果

2.1 病理结果

病理检查报告示间质瘤6例,息肉23例,异位胰腺1例,上皮内瘤变7例(其中高级别5例),早癌6例。手术一次性切除成功。见表1。

表1 43例病理结果报告(例)

2.2 治疗效果

EMR病变长径、手术时间均明显低于ESD,差异有统计学意义(P<0.01)。EMR术后1例出血,无穿孔,ESD手术后1例出血,2例穿孔,皆保守治疗后治愈。术后病理提示间质瘤6例,息肉23例,1例异位胰腺,7例上皮内瘤变,6例早癌。所有EMR、ESD切除病变全部送检病理确诊,基底和切缘未见病变累及。见表2。

表2 EMR和ESD治疗情况观察

2.3 术后随访

术后2月、6月随访,创面愈合,复查内镜示人工溃疡面愈合良好,形成疤痕;再次活检提示病灶无残留和复发;CT或者MRI检查未见有转移。

3 讨 论

消化道隆起性病变主要包括消化道息肉及粘膜下病变,还有部分早癌[2-3]。息肉为癌前疾病,尤其是广基无蒂型息肉,临床上一旦发现,都建议及早内镜下治疗[4]。传统的内镜下治疗方法无法控制切除深度,而且不能切除标本送检[5-6]。EMR包括有EMR剥脱活检法、双管道内镜法、套扎后圈套切除术(EMRL)、透明帽切除法(EMRC)[7]。本研究主要采取EMRC,该方法能够切除透明帽直径1.4倍大小的消化道隆起性病变[8]。本研究中3例因病灶较大超过1.5 cm,而分两次进行,切除成功率100%,术后无穿孔,仅1例术后出血。术前评估病灶的大小、深度、起源很重要。对于病理确定是良性的不超过1 cm的无蒂粘膜和粘膜下隆起,EMR是安全可行的。EMR无1例复发。本研究证明在掌握好适应症的前提下,消化道早癌可以通过EMR的方法得到治疗,避免患者经受更大的手术痛苦。

ESD与EMR相比并发症的发生率较高[9-11]。术中止血很重要,冰肾冲洗创面、热活检钳、电凝、APC等都可以使用。当出血发生时,必须停止继续剥离,把出血灶处理好再继续进行。有报道称术中金属夹、热活检钳的使用预防了术后迟发型出血[12]。与本观察结果一致。本组行ESD患者术后仅1例出血,考虑是创面渗血,仅给予禁食及止血药物保留灌肠等保守治疗,出血停止恢复饮食。

ESD术后穿孔发生率为18.2%,穿孔原因有以下可能:①病灶浸润至固有肌层,可以通过超声内镜了解病灶浸润的深度来预防。②病灶抬举不充分;③术中电凝止血过度;④腔内充气过度。甘油果糖具有弥散较慢的特点,较注射生理盐水抬举要持久,类似的还有透明质酸。术中为止血电凝过度、不自觉地充气过多也是要注意避免的。一旦术中发现有小的穿孔,可以上一个甚至多个钛夹夹闭。本组病例术后有2例穿孔,皆经保守治疗后缓解。ESD一般是空腹状态,如果是结肠治疗术前要求肠道准备。所以穿孔一般都不至于有严重的腹腔感染。本组两例穿孔患者皆无发热血象高,无全腹压痛反跳痛肌紧张等表现,常规禁食、胃肠减压、抗炎、胃肠外营养等保守处理10天左右后症状缓解恢复饮食[13]。

本组研究说明ESD可以用于治疗消化道早癌,体现微创技术的优势。治疗早癌无论是EMR还是ESD,都是要严格掌握适应征方可进行。本研究认为病灶长径1cm以下可以考虑EMR,1 cm以上ESD更加保险。术后的随访观察很重要,如有病灶复发仍在粘膜内未突破粘膜下层可以行再次ESD治疗;若已侵至肌层甚至浆膜层还是推荐外科手术治疗比较安全可靠。

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