阴式与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术对非脱垂良性子宫病变的临床疗效对比

周 玲

(江苏省苏北人民医院妇产科,江苏扬州,225001)

全子宫切除术是处理子宫良性病变的最常见手术。传统方式为经腹全子宫切除术,创伤大、术后恢复慢、对盆腹腔干扰多、术后易形成盆腔粘连,且容易发生慢性腹痛不适。阴式子宫切除术和腹腔镜下子宫切除术得到了广大妇产科医师的认可,在一定程度上取代了传统经腹子宫切除术[1]。本院妇产科对非脱垂良性子宫病变患者采用阴式全子宫切除术和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,并对这2种术式术中及术后情况进行了对比分析,现报告如下。

1 资料与方法

选择2007年1月—2010年6月在本院行全子宫切除术的非脱垂良性子宫病变患者198例。年龄32～68岁,平均(45.8±4.2)岁;均已婚育,无保留宫颈意愿;有剖宫产、附件手术等盆腹腔手术史76例;子宫肌瘤115例,子宫腺肌病58例(其中合并子宫肌瘤、腺肌瘤22例),宫颈上皮内瘤变Ⅲ级15例(已经行宫颈环形电切术确诊),功能失调性子宫出血(简称功血)10例。术前已行宫颈液基薄层细胞检测(TCT)或阴道镜检查排除宫颈恶性疾病,功血患者行分段诊刮排除内膜恶性病变;子宫<孕12周大小,B超排除附件病变,妇检子宫活动度好。所有患者均无内外科严重并发症,无手术禁忌,无盆腔、阴道炎症或术前已经治愈。按照手术方式分为阴式全子宫切除术组(阴式组)97例、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术组(腹腔镜辅助组)101例,2组患者在年龄、疾病、手术史、子宫大小、内外科并发症等方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

阴式组采用腰膜+硬膜外麻醉,按照阴式全子宫切除的常规步骤进行手术。腹腔镜辅助组采用气管插管全身麻醉,麻醉满意后,穿刺、充气、置镜,Ligasure钳夹、电凝、离断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带以及输卵管峡部,打开阔韧带前叶,单极电凝打开膀胱反折腹膜下推膀胱,PK刀钳夹、电凝双侧子宫血管,暂不离断;然后按照阴式全子宫切除的常规步骤自阴道处理子宫血管及其以下部位的手术。2组患者手术均由相同年资医生完成。

比较2组手术时间、子宫重量、术中出血量、术后排气时间、术后3 d最高体温、术后住院天数,以及并发症发生率。术中出血量(mL)=手术前后敷料重量变化量(g)/1.05+吸引器中出血体积(mL)。

2 结 果

2组子宫重量无显著差异(P>0.05),腹腔镜辅助组手术时间显著长于阴式组,但出血量显著减少(P<0.01),见表1。

表1 2组术中相关情况比较()

表1 2组术中相关情况比较()

与阴式组比较,＊＊P<0.01。

组别 例数 手术时间/min 子宫重量/g 术中出血量/mL阴式组 97 73.3±12.9 354.1±125.5 124.7±37.2腹腔镜辅助组 101 93.6±15.2＊＊ 365.8±118.0 82.9±26.1＊＊

腹腔镜辅助组术后排气时间显著短于阴式组,而术后3 d最高体温、术后住院天数2组无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 2组术后相关情况比较()

表2 2组术后相关情况比较()

与阴式组比较,＊＊P<0.01。

组别 例数 术后排气时间/h 术后3 d最高体温/℃ 术后住院时间/d阴式组 97 28.7±3.9 38.1±0.8 5.3±0.7腹腔镜辅助组 101 25.3±4.6＊＊ 37.9±0.7 5.4±0.3

阴式组发生中转进腹1例;术后盆腔血肿1例,予消炎止血;术后血尿2例,予保留导尿5 d后夹管拔除;术后残端出血2例,予以缝合止血。腹腔镜辅助组未见明显并发症。所有患者均于术后1月、3月、6月随访,最终阴式组失访 6例,腹腔镜辅助组失访4例。随访期间,阴式组阴道残端肉芽组织增生2例,予以摘除;腹腔镜辅助组无副损伤,仅发生阴道残端出血1例。2组均无阴道壁脱垂现象,无性生活明显不适现象。阴式组总的并发症发生率为8.8%(8/91),显著高于腹腔镜辅助组的1.0%(1/97)(P<0.05)。

3 讨 论

阴式手术利用阴道这一天然孔道作为手术路径,具有创伤小、恢复快、盆腔干扰小、术后疼痛轻、无疤痕等优点。但是同时又受到阴道局部解剖的影响,手术视野狭窄、暴露差,尤其当子宫大、活动度差、盆腔粘连以及有盆腹腔手术史时,手术难度增加,操作较困难。其主要禁忌症有:子宫恶性肿瘤、宫颈肿瘤、阔韧带肌瘤、合并子宫内膜异位症、严重盆腔粘连以及巨大的子宫肌瘤>14周。

近年来,宫体对半切开术、肌瘤核出、削切术、粉碎术等得到广泛应用,但是大子宫经阴道切除率显著增加。有研究[2]表明,经阴道成功切除的最大子宫达孕24周大小,大子宫的阴式切除最好选择阴道宽松的经产妇,对于无阴道分娩患者需要认真评估阴道弹性及容量,但是子宫体积增加相应的手术时间随之延长,手术并发症也随之增加。剖宫产等腹部手术史患者常被认为不适合行阴式子宫切除,主要是因为既往手术史易合并粘连,术中泌尿系统损伤增加[3]。但随着术者操作的熟练,也可行阴式全子宫切除术,但术前需要反复检查,确定子宫的活动度,活动度差及盆腔严重粘连者应开腹手术。

本研究中,阴式组中转进腹1例,主要是既往有剖宫产手术史,术中发现膀胱与子宫致密粘连,如继续分离恐损伤膀胱故中转进腹,2例术后出现淡红色血尿,主要原因是器械剥出肌瘤和反复的阴道操作所致膀胱粘膜挫伤。在选择阴式手术必须考虑子宫的大小、肌瘤部位、活动度及阴道的弹性和容量。

腹腔镜辅助阴式子宫切除术既有腹腔镜的长处,又结合了传统阴式子宫切除术的优点[4]。腹腔镜放大了手术视野,对于盆腹腔脏器的情况术中能够做到直视,对于术前检查中不易发现的盆腔、附件问题进行一并处理,术中可以直视输尿管,并可在直视下分离盆、腹腔粘连,打开膀胱子宫反折腹膜及子宫直肠反折腹膜,可避免损伤膀胱和直肠。术者在镜下阻断了子宫动、静脉,可减少阴道手术时的出血,高位处理了圆韧带和附件,使得对于宫体的牵拉大为减小,有利于手术操作,而且避免过度牵拉所造成的术后膀胱、直肠脱垂及尿失禁。但是手术需要腹腔镜的特殊设备,手术费用较传统阴式手术高,而且要求术者具备丰富的腹腔镜及阴式手术经验。

本研究中,腹腔镜辅助组手术时间较阴式组稍长,这与腹腔镜术中气腹建立、盆腹腔检查、分次钳夹、电凝、切断组织少以及腹腔镜本身操作难度增加有关;腹腔镜辅助组术中出血量较阴式组明显减少,与术中先处理子宫动静脉、阻断子宫血供后转阴式手术有关,这一结果与有关报道[5]相符。子宫切除术常见手术并发症有膀胱、输尿管、肠道损伤、术中或术后出血、中转开腹及远期阴道残端肉芽组织增生及阴道脱垂等。Summitt等[6]报道腹腔镜辅助阴式子宫切除的并发症总发生率为12%～16%,明显低于阴式子宫切除术(24.5%)的发生率。本组腹腔镜辅助组手术时间较阴式组长,但是术中出血量较阴式组少,术中术后并发症发生率亦降低。

阴式子宫切除术与腹腔镜辅助下阴式子宫切除术对于非脱垂良性子宫病变的患者都是可以考虑采用的手术方式。阴式手术对器械的要求低,适合在基层医院开展,除此之外还应根据术者对不同手术方式的熟练程度、患者状况等因素综合考虑。

[1]陈卫红,马银芬,陈龙.阴式与腹式全子宫切除术机体应激反应的比较[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):254.

[2]Hwang J L,Seow K M,T sai Y L,et al.Comparative study of vaginal,laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450 g:a prospective randomized study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(12):1132.

[3]Boukerrou M,Lambaudie E,Collinet P,et al.A history of cesareansis a risk factor in vaginal hysterectomies[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(12):1135.

[4]Kongwattanakul K,Khampitak K.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy:a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(1):89.

[5]冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术式对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5):315.

[6]Summitt R L,Stovall T G,Lipscomb G H,et al.Randomized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting[J].Obstet Gynecol,1992,80(6):895.