肺静脉前庭隔离联合左心房线性及碎裂电位消融治疗持续性心房颤动的临床研究

申仕海,陆红进,陈惠平,夏继辉,夏文胜,纪晓燕陈红武,杨 兵,陈明龙,曹克将

(1.江苏省姜堰市人民医院心脏科,江苏姜堰,225500;2.南京医科大学第一附属医院心脏科,江苏南京,210029)

近年来的临床经验表明射频消融治疗心房颤动(房颤)是最有希望成为根治房颤的治疗方法,研究证实,节段性肺静脉隔离治疗阵发性房颤较持续性房颤有效[1]。肺静脉前庭隔离(PVAI)治疗持续性房颤与阵发性房颤相比,成功率也较低[2]。提示持续性房颤的心房电学和组织学长时间重构后,组织学病变占主要地位,单纯针对肺静脉很难取得令人满意的临床结果。因此,不断提出针对心房基质改良的术式或各种术式的联合以期提高成功率,但成功率存在较大差异(34%～94%)[1-6]。本研究分析肺静脉前庭隔离联合心房内线性消融及碎裂电位消融治疗持续性房颤的有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例持续性房颤患者入选本研究(其中长时程持续性房颤28例),男32例,女13例,年龄38～72岁(58.8±9.0)岁,病程2～120个月(23.3±22.4)个月。所有患者均有房颤发作的心电图。13例患者合并原发性高血压病史,1例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病,3例合并肥厚性心肌病,1例甲状腺功能亢进有效控制后6个月,1例合并亚临床性甲状腺机能减退。1例起搏器植入术后。余均无器质性心脏病。左心房平均内径(42.6±3.6)mm 。

1.2 术前准备

所有患者术前均应用华法林抗凝,调整药物剂量达到国际标准化比值2.0～3.0后继续抗凝3个月;术前3 d改用低分子肝素5000 IU,皮下注射,2次/d,手术当天停用1次;术前常规行动态心电图检查,术前1d常规检查食道心脏超声排除左心耳血栓。术前6 h禁食。

1.3 电生理检查和导管射频消融

所有患者均行心内电生理检查和消融术,局部麻醉后常规穿刺左锁骨下静脉及左、右股静脉,分别置入10极及4极标测导管至冠状静脉窦、高位右心房、希氏束。穿刺房间隔,置入 2支SWARTS-SL1长鞘至左心房;分别于左前斜45°和右前斜30°造影显示各肺静脉。在三维标测系统(EnSite-NavX,St.Jude medical公司;CARTO,Biosense Webster公司)指导下行定位肺静脉口部。消融步骤是先行肺静脉前庭隔离,后行线性消融,最后心房碎裂电位消融(图1,2)。碎裂电位采用三维标测系统自带的CFAEs软件标测并指导消融。二尖瓣峡部线未作为常规消融部位。患者消融后未转复为窦性心律(窦律)者行电复律,转复为窦律后验证三尖瓣峡部线性阻滞。消融术中转为房性心动过速(房速)者,多部位拖带确定其起源心腔之后,三维导航下行激动标测,明确房速机制后,制定相应消融策略,然后在最早激动点或者关键峡部消融。

图1 肺静脉前庭隔离、线性消融及碎裂电位消融示意图

1.4 术后处理和随访

图2 左房线性消融影像图(左前斜)及三维示意图

术后所有患者均给予服用培哚普利4 mg/d和抗心律失常药物3个月。甲状腺功能异常者,给予普罗帕酮450 mg/d,共3个月;其余术前未用胺碘酮者,术后即刻静点胺碘酮1 mg/min,6 h后减量为0.5 mg/min维持42 h,同时口服0.6 g/d连续1周,继之 0.4 g/d连续1周,以后0.2 g/d,共3月;术前口服胺碘酮患者,术后继续口服0.2 g/d,共3个月。出院前均常规检查体表心电图和动态心电图,术后5 d、3个月、6个月分别行上述检查,以后每半年检查1次。有症状者随时门诊就诊。术后3个月复查超声心动图。

术后早期心律失常复发的处理:术后1周内发生房颤、房速,不论阵发性或持续性不进行再次消融,可加用美托洛尔等药物控制心室率,1周后仍持续发作的房速或房颤则给予电复律。再次消融在术后3个月以后进行。

2 结 果

导管射频消融终止房颤:9例转为窦律,2例先转变为三尖瓣峡部依赖性心房扑动(房扑),峡部消融后转为窦律;3例转为房速,最早激动点或者关键峡部消融后转复为窦律;其余患者均行电复律转复为窦律(图3)。

随访结果:平均随访6～48个月(9.0±2.4)个月,复发房颤3例,房速9例(图3)。

并发症:2例心脏压塞经心包引流后好转,1例左侧血胸经胸腔引流后好转,2例假性动脉瘤局部压迫后闭合;其余患者均未出现其他并发症。

3 讨 论

研究发现,肺静脉隔离治疗阵发性房颤有相当高的成功率[1-2,7];但对于持续性房颤,无论节段性肺静脉隔离还是肺静脉前庭隔离,成功率均较低。Pappone研究表明[2],肺静脉前庭隔离治疗持续性房颤,68%的患者能够维持窦律,而节段性隔离肺静脉成功率仅29%[1];另一项研究也提示经验性隔离所有肺静脉后不应用抗心律失常药,仅21%患者能够维持窦律[7]。马长生等对连续100例慢性房颤患者进行三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融,平均随访(9.7±5.7)个月,累计成功率为70%[8]。亦有研究指出,冠状静脉窦可作为慢性房颤的维持机制和/或触发因素[9];此外,左心房扩大的组织学改变,能够减慢心房传导速度,缩短有效不应期,增加不应期离散,形成多子波折返,导致房颤的持续[10]。基础研究也发现[11],房颤发作超过2周后心房的电学重构已经完成,与此同时组织学重构也在进行,主要表现为左心房的增大及心房组织纤维化等,使房颤向持续性发展。这些研究均提示,房颤持续发作后,肺静脉的原始触发因素作用减弱,心房电学和组织学的重构使得心房可以不依赖于肺静脉而使房颤持续;单纯针对肺静脉的消融策略治疗持续性房颤可能很难达到令人满意的结果。

图3 45例持续性房颤患者消融及随访流程图

基于上述认识,针对房颤维持基质消融治疗持续性房颤的更为激进的消融策略不断衍生。但不同消融策略治疗持续性房颤的成功率差异巨大。肺静脉前庭隔离治疗持续性房颤,长期随访的成功率为60%～68%[2]。Nademanee[3]等研究提示,心房碎裂电位消融能终止62.5%持续性房颤,随访1年,70%慢性房颤能够维持窦律。Hsu等[12]在肺静脉前庭隔离基础上联合左房及三尖瓣峡部线性消融,可将慢性房颤成功率提高到80%。黄从新等[13]通过多中心临床实时注册研究的方式收集PVAI联合CFAEs消融治疗房颤的777例有效病例资料,平均随访(6.7±3.7)个月,PVAI联合CFAEs消融治疗房颤的成功率为81.2%,复发率为18.8%。阵发性房颤成功率为88%,持续性房颤成功率为79.5%。姚焰[9]采用步进法左房线性消融持续性房颤研究中发现,左房顶部、左心耳嵴部和二尖瓣峡部消融能终止9.3%(4/43)持续性房颤,在此基础上行右侧肺静脉前庭线性消融及冠状窦左心房侧后壁线消融能够终止32.6%(14/43),长期随访成功率为72.1%。Haissaguerre等[5-6]研究发现,60例长时程持续性房颤患者,采用四步消融法:肺静脉隔离、心房碎裂电位消融、隔离腔静脉及左房线性消融,其中前三种方法随机分组;87%患者消融术中房颤转复为窦律或者转变为房速。22例行肺静脉前庭隔离的病例中,只有1例转复为窦律;肺静脉隔离联合其他术式的基础上,可以终止10例房颤;3种术式联合应用的基础上加上左房线性消融能够使28例患者中的20例患者房颤转复为窦律,或者转变为房速,术后平均随访11个月,95%患者维持窦律(40%患者复发房性心律失常而行2次消融)。上述研究表明,单种术式治疗持续性房颤,成功率较低,联合术式可使成功率明显提高。

本研究发现肺静脉前庭隔离联合线性消融及碎裂电位消融治疗持续性房颤使房颤的复发率显著减少(6.7%),但房速的复发率仍偏高(20%),房颤复发率减少的原因是该消融策略一方面能够进一步破坏心房基质,另一方面阻断冠状窦的触发和维持机制;而房速的复发率仍偏高的主要原因是没有验证线性消融的双向阻滞,本组病例均未消融二尖瓣峡部,主要是顾虑其复杂的解剖结构使局部产生双向阻滞有一定难度,而非透壁损伤又促使缓慢传导区的形成并成为术后发生二尖瓣峡部依赖性房速的基质,这点也被部分研究证实[6]。因此,在肺静脉前庭隔离上,联合线性消融(左房顶部线、三尖瓣峡部线、二尖瓣峡部线、二尖瓣环左房后壁线和冠状静脉窦内)和碎裂电位消融,并达到可靠的电学终点,可能既提高持续性房颤消融成功率,同时降低术后房速的复发率,但该结果还需要进一步的研究证实。

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