汉密尔顿焦虑量表在鉴别胸痛患者中的应用

鲍正宇,顾 翔,孙 磊,张 薏,邓 敏,杭 霏

(江苏省苏北人民医院心血管内科,江苏扬州,225001)

胸痛是心内科门诊中常见的症状,往往被认为是冠心病的临床表现,很多胸痛患者通过冠脉造影并未发现明显异常。已有较多研究表明心理因素在此类患者胸痛产生以及对预后的影响起非常重要的作用,而心理因素导致胸痛症状往往被忽视。本研究分析因胸痛于本院行冠状动脉造影检查患者的临床资料、辅助检查结果及焦虑情绪的评价,总结此类患者的临床特点,并初步探讨应用汉密尔顿焦虑量表在判断此类患者胸痛原因中的意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机入选2007年1月～2009年11月主诉为胸闷、胸痛,行冠状动脉造影患者共229例。其中男124例,年龄(63.2±7.5)岁,女105例,年龄(65.9±10.3)岁。排除标准:①有其他明确器质性躯体疾病所致胸闷、胸痛,如肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣疾病、高血压性心脏病和反流性食管炎等。②既往行冠脉造影检查明确冠心病。③因急性心肌梗死住院,或既往有陈旧性心肌梗死者。④合并其他严重的躯体器质性疾病。⑤既往曾接受抗焦虑治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影:由心内科专业医师操作完成,入路为常规经股动脉或桡动脉途径。左冠状动脉至少投照4个体位,右冠状动脉至少投照2个体位,必要时加其他体位至冠状动脉各段能够充分显示。结果以主要冠状动脉支狭窄≥50%即诊断冠心病。

1.2.2 焦虑情绪评价:由经过培训的心内科医师使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)于手术48 h前对患者进行评分,结果评定以≥14分为阳性[1]。

1.2.3 典型心绞痛定义为劳累、情绪激动后心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,休息或含服硝酸甘油5分钟内缓解。

1.2.4 危险因素确定:高血压病诊断采用美国JNC-Ⅶ指南标准,为连续2次在静息状态下收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg,或有明确高血压病史;2型糖尿病诊断采用美国糖尿病协会标准,为餐后8 h空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L,或有明确2型糖尿病史;吸烟定义为每天吸烟≥1支,连续吸烟1年以上。血胆固醇>5.20 mmol/L为增高;血甘油三酯>1.70 mmol/L为增高;低密度脂蛋白>3.12 mmol/L为增高;高密度脂蛋白<1.04 mmol/L为降低。

2 结 果

经冠脉造影检查后排除冠心病者99例,占总患者数的43.2%,与证实冠心病者临床资料对比见表1。

表1 非冠心病与冠心病组临床资料对比(n,%)

所有患者中HAMA≥14分为104例(45.4%),男性患者中HAMA≥14分为 36例(29.0%),女性患者为HAMA≥14分68例(64.8%),女性患者中焦虑障碍发病率明显高于男性(P<0.01)。

非冠心病组HAMA总分及焦虑障碍发生率均明显高于冠心病组,非冠心病与冠心病组HAMA评分对比详细结果见表2。

表2 非冠心病与冠心病组HAMA评分对比

在本组研究的患者中,如以汉密尔顿焦虑量表评分<14分作为冠心病诊断标准之一,按性别分组后,女性组中灵敏度为42.5%,特异度为82.3%;男性组中灵敏度为78.0%,特异度为32.3%。

3 讨 论

胸闷、胸痛是心内科门诊中最为常见的不适主诉,但它们往往并非由冠状动脉狭窄引起,本研究结果发现近一半行冠脉造影的胸痛患者检查结果为阴性,而此类患者中,有60.6%患者存在肯定的焦虑症状,提示由于焦虑情绪躯体化引起的胸闷、胸痛症状在心内科患者中非常常见,值得重视。

躯体化症状是以躯体症状来表现精神不适的一种现象,是个人的心理过程和社会群体的种种问题被表达和解释且体验成为躯体症状。躯体化症状表现常是复杂、多部位的,它可涉及任何器官的功能,也可模拟任何一种疾病表现。躯体化症状多见于神经症(如焦虑症、神经衰弱等)和抑郁症。Rutledge T等对435名因胸痛行冠脉造影检查的妇女进行焦虑情绪调查,并进行 Logistic回归分析后发现,焦虑情绪和造影阴性结果成正相关[2]。Dammen T亦发现焦虑障碍在非冠心病患者中更加常见,且非冠心病患者胸痛病史更长,且多为不典型胸痛[3]。有关资料表明此类患者就诊次数和医疗资源消耗均达两倍于普通患者[4]。因此,准确识别此类患者精神症状显得十分重要。但由于国内综合医院医生对心理障碍的识别率不高,往往对此类患者造成误诊、漏诊[5]。因此,如何发现胸痛患者中存在的心理障碍,并进一步鉴别胸痛发生的原因,是目前临床常见的问题之一。汉密尔顿焦虑量表是精神科常用的量表之一,其评定方法易于掌握,评定者若经过10次以上的系统训练后,可取得极好的一致性(r=0.93),且效度很高[1],可被用于检查综合医院患者焦虑障碍发生情况。

本研究中亦证实,冠心病的发生与高龄、男性、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、高低密度蛋白血症、低高密度蛋白血症等冠心病传统危险因素相关。但以上两组患者高甘油三酯血症发生率未见统计学差异,且均超过50%,可能与门诊医生有选择的挑选血脂偏高这一组冠心病高危患者进行冠脉造影检查有关。无冠心病患者高血压发生率较高(66.7%),与冠心病组高血压发生率没有统计学差异,可能与白大衣性高血压有关,杨菊贤等[6]对白大衣性高血压患者进行焦虑状态研究后发现,此类患者焦虑情绪明显高于对照组(P<0.001),而目前一般认为,白大衣性高血压对冠脉粥样硬化影响较小。

因此在判断胸痛患者病因时,应注意年龄、性别、典型心绞痛、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、低高密度脂蛋白血症、高低密度脂蛋白血症等冠心病传统预测因素,并结合HAMA评分结果(如女性≥14分者造影阴性可能性大;男性患者<14分者造影阳性结果可能性大),可更好鉴别胸痛发生原因,及时发现病人焦虑症状并及时治疗。目前也有研究表明,焦虑情绪是增加冠心病发病率的危险因素之一[7],因此对于造影结果阴性但伴有焦虑情绪的患者而言,进行抗焦虑干预治疗可能会减少其进一步发展为冠心病的可能,改善患者预后。

[1]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:133.

[2]Rutledge T,Reis S E,Olson M,et al.History of anxiety disorders is associated with a decreased likelihood of angiographic coronary artery disease in women with chest pain:the WISE study[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(3):780.

[3]Dammen T,Arnesen H,Ekeberg O,et al.Psychological factors,pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease[J].Gen Hosp Psychiatry,2004,26(6):463.

[4]Barsky A J,Orav E J,Bates D W.Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity[J].Arch Gen Psychiatry,2005 Aug,62(8):903.

[5]肖泽萍,严和骏,肖世富,等.综合医院门诊病人抑郁障碍的研究[J].中华医学杂志,1999,79(5):329.

[6]杨菊贤,陈朝婷,陈 谊,等.白大衣性高血压的特征和临床意义[J].中国全科医学杂志,2000,3(1):47.

[7]Vogelzangs N,Seldenrijk A,Beekman A T,et al.Cardiovascular disease in persons with depressive and anxiety disorders[J].J Affect Disord,2010 Sep;125(1-3):241.