丙氨酰-谷氨酰胺对多器官功能障碍综合征患者的肠黏膜保护作用

黄业清

(广西壮族自治区贵港市人民医院 ICU,广西贵港,537100)

发生多器官功能障碍综合征(MODs)时,机体处于一种高分解代谢状态,患者多伴有严重营养不良和胃肠道功能障碍。因此,肠道黏膜屏障功能和患者营养状态已成为评判危重患者预后指标。MODS患者如何进行创伤后的营养支持一直是医学工作者的研究目标[1]。谷氨酰胺是体内的氮源运载工具,是肠维持黏膜结构完整性的特殊氨基酸,对维护创伤患者肠黏膜功能障碍有重要意义。谷氨酰胺在体内合成较少,当机体缺乏时需体外给予补充,也被称为“条件必需氨基酸”[2-3]。本研究采用随机对照的方法,将谷氨酰胺供体丙氨酰-谷氨酰胺静脉注射应用于临床,观察其对MODS患者营养指标和黏膜屏障功能的作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2009年 3月—2011年 11月在本院ICU接受就诊的56例MODS患者为研究对象。患者均存在胃肠功能障碍,肠内营养禁忌证或不能耐受。患者严重创伤(ISS)评分≤25分者32例,>25分者24例。将患者作分层抽样分为丙氨酰-谷氨酰胺双肽组(治疗组)和常规 TPN组(对照组),每组28例。其中治疗组男16例,女12例,年龄(54.2±15.3)岁,急性生理与慢性健康指标(APACHE Ⅱ)评分(17.6±2.0)分;对照组男15例,女 13例,年龄(53.3±18.4)岁,APACHE Ⅱ评分(17.0±1.7)分,2组年龄、性别、APACHEⅡ评分差异无统计学意义。本研究符合本院人体试验委员会制定的伦理学标准,征得受试患者及家属的知情同意,并签署临床知情同意书。

1.2 方法

对照组按常规给予胃肠外营养(TPN),采用糖 、脂(1∶1)双能源供能方法,氮入量每天0.2 g/kg。胰岛素与葡萄糖按照1∶4的比例配置,并适当给予水、维生素与电解质。治疗组除接受TPN外,每日加用L-丙氨酰-I-谷氨酰胺0.4 g/(kg·d),通过中心静脉置管输入,控制输液速度,共7 d。所有患者均于TPN治疗前及治疗后第1、3、7天检测血浆二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸、内毒素(LPS)浓度。

1.3 指标观察

分别于营养支持的第1、3、7天采集如下指标:①营养指标:血清白蛋白、前清蛋白及转铁蛋白;②DAO、D-乳酸及LPS水平;③TPN治疗时间:患者肠道功能逐渐恢复,无上消化道出血、腹胀、呕吐等临床表现最终完全由肠内营养取代TPN的时间。

2 结 果

2.1 营养指标变化

治疗第3天时,各组营养学指标无明显变化。治疗第7天时,治疗组血清白蛋白、前清蛋白和转铁蛋白均明显高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),对照组仅血清转铁蛋白较治疗前增高(P<0.05)。治疗组营养指标血清白蛋白、前清蛋白明显高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白的变化()

表1 血清白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白的变化()

与本组治疗前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与对照组相比,#P<0.05,##P<0.01。

时间 组别(n=28) 白蛋白/g·L-1 前清蛋白/g·L-1 转铁蛋白/g·L-1治疗前 对照组 25.43±5.84 0.15±0.08 1.48±0.64治疗组 25.93±4.91 0.16±0.07 1.59±0.62治疗第3天 对照组 25.95±5.67 0.16±0.08 1.49±0.67治疗组 26.42±6.18 0.16±0.09 1.62±0.63治疗第7天 对照组 27.84±5.73 0.17±0.07 1.90±0.69＊治疗组 34.62±5.28＊＊## 0.22±0.09＊＊# 2.05±0.88＊＊

2.2 DAO、D-乳酸及 LPS水平变化

治疗后第3天,对照组血浆DAO、D-乳酸、LPS浓度逐渐升高,治疗组DAO、D-乳酸。LPS浓度逐渐降低;治疗第7天时,2组血浆DAO、D-乳酸、LPS明显低于治疗前(P<0.05或P<0.01),治疗组优于对照组(P<0.01),差异有统计学意义。见表2。

2.3 TPN治疗时间及预后

TPN治疗时间:对照组为(15.3±3.7)d,治疗组为(12.8±3.6)d,对照组显著高于治疗组(P<0.05)。死亡率:对照组7例(25.0%),治疗组3例(10.7%),2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡者均因多个器官衰竭致死。

表2 患者血浆DAO、D-乳酸及LPS浓度变化()

表2 患者血浆DAO、D-乳酸及LPS浓度变化()

与本组治疗前相比,＊P<0.05,＊＊P<0.01;与对照组相比,##P<0.01。

时间 组别(n=28) DAO/U·mL-1 D-乳酸/mg·L-1 LPS/EU·mL-1治疗前 对照组 3.76±1.26 4.72±2.08 0.22±0.06治疗组 3.50±1.32 3.78±2.03 0.19±0.10治疗第3天 对照组 4.04±1.13 4.87±2.24 0.26±0.07＊治疗组 2.89±1.14 3.41±1.89 0.15±0.09治疗第7天 对照组 2.94±1.23＊ 4.04±2.01 0.23±0.11＊治疗组 1.75±1.07＊＊## 2.28±1.99＊＊## 0.14±0.08＊##

3 讨 论

丙氨酰-谷氨酰胺可在体内分解成丙氨酸和谷氨酰胺(Gln),Gln是蛋白质、核酸等生化代谢的中间体,占游离氨基酸总量的60%,是游离氨基酸中含量最丰富的一种氨基酸。Gln既能提供氮源,又能被氧化而释放出机体所需能量,更重要的是,它是应激状态下肠黏膜细胞唯一能量来源和营养物质。因MODS患者处于严重应激状态,机体无法合成足量的Gln而出现相对缺乏[4]。刘宁等[5]研究表明,胃肠道功能损伤者与机体处于低Gln水平有关。此时机体组织对其利用量增加,应及时经饮食或静脉补充足够的Gln,以防止Gln的相对缺乏出现。本研究在综合治疗基础上,加用Gln的肠外营养,结果发现患者各项营养指标显著上升。

肠黏膜屏障功能是肠道所具有的特定功能。保持肠黏膜屏障结构的完整,对防止细菌侵入、LPS移位和MODS的发生起着非常重要的作用。患者 TPN期间可能出现较明显的小肠黏膜萎缩[6]。有研究指出[7],D-乳酸、血浆DAO及LPS可用于监测肠黏膜屏障功能。本组试验中,患者血浆DAO、D-乳酸及LPS水平在TPN前已高与正常值,提示肠黏膜屏障功能障碍。单纯TPN治疗第3天时3者浓度略有增高。经过TPN治疗第7天时,3者浓度逐渐下降;而TPN联合Gln治疗组治疗期间3者浓度逐级下降,较治疗前和对照组明显;此结果说明使用含Gln的TPN治疗方案的患者肠黏膜通透性于联合治疗第7天有所恢复,能有效改善肠黏膜屏障功能,但单纯TPN组上述指标第7天时虽有好转,与TPN联合丙氨酰-谷氨酰胺组相比还有改善空间,说明丙氨酰-谷氨酰胺能加速肠黏膜修复进程,有效减轻肠黏膜损害,保护肠黏膜。Beck等[8]研究发现,口服Gln可以减少危重患者肠黏膜通透性的增加,保持患者肠黏膜屏障的完整性并减少危重患者感染发生率,减少细菌移位。本研究对MODS患者静脉使用丙氨酰-谷氨酰胺,结果发现效果显著,提示经静脉补充丙氨酰-谷氨酰胺亦能够保护肠黏膜屏障功能。

本组试验结果表明,加用丙氨酰-谷氨酰胺可及时有效地对MODs患者提供营养支持,保护肠黏膜屏障功能,缩短TPN治疗时间,是相对更合理的一种肠外营养方式。

[1]张贵堂,刘宁青,冯运章,等.谷氨酰胺对5-FU致大鼠肠黏膜结构与功能损伤的保护作用[J].中国癌症杂志,2009,19(2):97.

[2]Coeffier M,Marion-Letellier R,Déchelotte P.Potential for amino acids supplementation during inflammatory bowel diseases[J].Inflamm Bowel Dis,2010,16(3):518.

[3]Wu M H,Lin M T,Chen W J.Effect of perioperative parenteral nutritional support for gastric cancer patients undergoing gastrectomy[J].Hepatogastroenterology,2008,55(82-83):799.

[4]Gatt M,Reddy B S,MacFie J.Review article:bacterial translocation in the critically ill-evidence and methods of prevention[J].Aliment Pharmacol Ther,2007,25(7):741.

[5]刘宁,顾 勤.谷氨酰胺对多器官功能障碍综合征病人营养代谢及肠道屏障的影响[J].肠外与肠内营养,2007,14(5):279.

[6]Gencay C,Kilicoglu S S,Kismet K,et al.Effect of honey on bacterial translocation and intestinal morphology in obstructive jaundice[J].World J Gastroenterol,2008,14(21):3410.

[7]Navaneethan U,Jayanthi V,Mohan P.Pathogenesis of cholangitis in obstructive jaundice-revisited[J].Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(1):97.

[8]Beck A M,Holst M,Rasmussen H H.Oral nutritional support of older(65 years+)medical and surgical patients after discharge from hospital:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Rehabil,2012,[Epub ahead of print].