小儿单腔深静脉导管用于肱动脉穿刺测压的研究

项红军,祁桂明,陈 宇

(1.江苏省沭阳县中医院麻醉科,江苏沭阳,223600;2.江苏省人民医院麻醉科,江苏南京,210029)

动脉穿刺测压是大手术术中的一项重要监测指标,尤其是冠心病患者,准确且足够的冠脉灌注压对于保证心脏氧供具有重要的作用。动脉穿刺首选桡动脉[1],但对于一些特殊的患者,桡动脉穿刺不成功或无法进行,只能选肱动脉穿刺。由于肱动脉解剖的特殊性,穿刺并发症较多[2]。随着越来越多的冠心病患者需要行停跳或非停跳的冠脉搭桥术[3],这也给术中麻醉管理带来了更高的要求。作者采用小儿单腔深静脉导管行肱动脉穿刺测压研究,现报告如下。

1 资料与方法

选取2010年9月—2011年12月入住南京医科大学第一附属医院胸胸外科的患者42例,年龄60～77岁,大多合并有高血压、糖尿病等。术前经右桡动脉行冠脉造影术,且冠脉造影结果显示至少有2支明显狭窄的冠状动脉。至手术当天右前臂桡动脉走行区仍有大片硬结,无法行桡动脉穿刺置管测压及穿刺置管后,回抽血流不畅,经利多卡因和罂粟碱处理后仍然无法获取满意的动脉波形,随机均分为2组,BD组和深静脉导管组(DV组)。2组患者在性别、年龄、体质量、病情、动脉条件、手术方式、手术时间等比较,差异无统计学意义(均 P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般情况比较

穿刺时患者取平卧位,常规心电监护,纯氧面罩吸入。由于左前臂需消毒备取桡动脉,下肢需消毒备取大隐静脉。而右桡动脉因为受损伤而又无法成功进行,所以穿刺部位均位于右肘部右肱动脉走行区。BD组穿刺由1名有3年左右工作经验的住院医生和1位上级医生完成。穿刺前将患者的右臂置于叉手板上,适当外展、外旋,右肘部稍微垫高5 cm左右,前臂固定,穿刺者位于患者头侧,常规消毒、局麻肘窝后,用左手食、中指触摸肱动脉搏动最强处使用20 G BD公司angiocatch穿刺针进针,采用非穿透法,针尾见回血后压低穿刺针,置入套管针48 mm,连接雅培一次性压力传感器。用胶布将穿刺针尾部及与传感器连接的近端妥善固定,然后贴上塑料贴膜,然后将手臂固定紧贴患者体侧,并在右肘部下方塞入一折叠好的开刀巾,使肘部垫高3～5 cm。同时观察动脉波形,波形正常。与无创测压对比血压相近。DV组:相似的操作置入20 G艾贝尔小儿单腔深静脉导管,置入深度约为10 cm。由于深静脉导管的引导钢丝较细,置管时需注意用力方向与导丝及血管走形一致,避免导丝弯折。

评价并观察2组患者的一次穿刺成功率。重点比较2组患者术中需调整穿刺手臂位置的次数及需要再次穿刺置管的概率。以及术后进入ICU,拔除穿刺导管后,2种穿刺方法并发症的发生情况。

2 结 果

一次穿刺成功率:BD组71.4%(15/21),DV组66.7%(14/21),2组无统计学差异(P>0.05)。

BD组3例患者调整穿刺针的位置仍然无法获取满意动脉波形,需要在其他部位再次穿刺,但是与DV组均一次性冲刺获取满意动脉波形,但2组差异无统计学意义(P>0.05)。

而术中提供血流动力学的稳定性方面,DV组仅1例术中需调整穿刺针的位置,明显优于BD组的10例(P<0.05)。这对于外科医生操作和麻醉医生观察患者病情尤为重要。

术后发生局部血肿,BD组2例 ,DV组1例,2组无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

冠状动脉搭桥患者术前均需完成冠状动脉造影。与传统的经股动脉造影相比经桡动脉造影具有出血、并发症少,术后无需卧床。由于桡动脉内径较小,术后动脉内膜损伤造成桡动脉血流闭塞,局部红肿硬结致桡动脉穿刺有创测压困难,而左桡动脉作为冠脉的桥血管材料应避免任何穿刺损伤[4-5]。

桡动脉与肱动脉相比较,动脉血管生理解剖不同,肱动脉上接腋动脉(大圆肌下缘)下方止于肘窝下2.5 cm处;再向下则分成尺动脉及桡动脉2支。桡动脉管腔细小,直径约为0.36 cm,而肱动脉直径约为0.49 cm[6],相对粗大些,动脉压不同,桡动脉是肱动脉的分支,搏动不如肱动脉有力,肱动脉穿刺相对容易,但是肱动脉如果损伤,内壁形成血栓,会影响前臂血供,严重者可引起前臂坏死[7]。作者穿刺时都采取非穿透法,并减少穿刺次数,最大可能减少肱动脉的损伤。在观察穿刺后并发症时,并没有发现有前臂缺血的现象。而仅有几例局部血肿的发生,说明穿刺技术是成熟并且安全的。

近10年来OPCABG再次引起人们的兴趣。由于不使用CPB,无须主动脉插管及阻断心脏血运,故理论上可减轻炎性反应,减少凝血功能障碍及多器官衰竭的发生[8]。冠心病患者常存在多支病变并合并左主干病变,病情严重,维持术中氧供需平衡非常重要。其可靠的动脉内压力监测是麻醉医生获得及时准确的信息,采取各项措施维持血流动力学稳定是病人围术期安全的保证,同时此项OPCABG技术的开展给麻醉医生带来更多的挑战,由于病人的病情特殊以及外科医生的技术局限性,麻醉医生必然承受更多的压力和责任。

作者采取2种穿刺针 ,BD套管针 ,长48 mm,外径1.1 mm;DV 导管,长13 cm,外径1.15 mm。他们外径相似,但长度却相差明显。DV组置入肱动脉的深度大约是BD组的2倍。基于我们的观察结果,可能主要是因为置入的套管深度决定了监测效果的稳定性。由于DV导管的价格是BD针的10倍多,可以考虑其他价格便宜的穿刺针能替代DV导管。临床上也有较长的套管针,但外径也相应地增宽。如果不增加外径宽度,穿刺时由于回血时间延长,必然增加穿透肱动脉的概率;而如果套管针外径过宽,可能会带来较多的并发症。所以,DV导管也许不是那么轻易地就能被其他类型的穿刺针所代替,当然这也需要其他大规模的临床对照研究来证实。

[1]梁伟霞,黄慧桥,黄红燕.桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺的比较研究[J].广西医学,2007,12:1861.

[2]吴丹明,周玉斌,张立魁.肱动脉穿刺术并发症的预防与处理[J].中华普通外科杂志,2010,25(07):526.

[3]邵国丰,车永亮.体外循环下与非体外循环下冠状动脉旁路移植术的应用[J].现代实用医学,2010,22(11):1203.

[4]孙家安,汝磊生,彭育红,等.经皮肱动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的可行性研究[J].临床荟萃,2010,5:424.

[5]林英忠,黄从新,王风,等.经皮肱动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的可行性研究[J].右江民族医学院学报,2006,28(6):945.

[6]杜湘珂,戴义华.肱动脉肘部穿刺术的应用解剖[J].中华放射学杂志,1994,28(5):329.

[7]陈锡明,张瑞冬.婴儿肱动脉穿刺置管后左前臂缺血坏死1例[J].临床麻醉学杂志,2008,24(5):446.

[8]王嵘,李立环.非体外循环冠状动脉旁路移植术的病理生理与麻醉处理[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3):269.