内镜联合肠内营养治疗老年急性胆源性胰腺炎的疗效分析

薛佳 张伟 李曼 曹娟

·论著·

内镜联合肠内营养治疗老年急性胆源性胰腺炎的疗效分析

薛佳 张伟 李曼 曹娟

目的探讨内镜联合肠内营养(EN)治疗老年急性胆源性胰腺炎(ABP)的疗效及对预后的影响。方法84例ABP患者按照治疗方式的不同分为联合治疗组(联合组)和常规治疗组(常规组)，每组42例。常规组采用常规综合治疗，联合组在此基础上采用内镜下括约肌切开术(EST)取石、鼻胆管引流术(ENBD)以及肠内营养(EN)治疗。比较两组患者的临床症状、血清炎症因子及生化指标、并发症发生率及病死率。结果治疗前后两组患者血清C反应蛋白(CRP)、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、血糖、谷草转氨酶(AST)均较治疗前显著下降(P值均<0.05)，且联合组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、AST及白蛋白(ALB)下降较常规组更显著(P值均<0.05)。联合组腹痛缓解时间、体温降至正常时间、住院天数分别为(4.6±1.3)、(3.7±1.3)、(13.5±2.7)d，较常规组的(6.1±1.3)、(5.5±2.1)、(18.1±3.8)d明显缩短(P值均<0.05)。联合组治疗后APACHEⅡ评分为(7.1±1.8)分，较常规组的(9.2±2.6)分下降更显著(t=3.41，P<0.05)。联合组急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、胰周感染及腹腔大出血的发生率分别为7.1%、4.8%、4.8%、4.8%，均显著低于常规组的23.8%、19.1%、21.4%、19.1%(P值均<0.05)。联合组的病死率低于常规组(4.8%比16.7%)，但差异无统计学意义。结论内镜联合EN治疗老年ABP患者安全有效，可明显减少并发症发生率。

急性胆源性胰腺炎； 老年人； 括约肌切开术，内窥镜； 肠内营养； 预后

在我国胆源性疾病是急性胰腺炎(AP)的重要病因之一，约占所有AP的30%～50%[1]。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)患者的机体普遍存在高代谢反应，常伴有严重营养不良[2]。传统治疗ABP方法是采用内科综合治疗及外科手术治疗，但由于外科手术具有创伤大、术后恢复慢、术后并发症多等局限性，老年患者常因合并其他内科疾病而无法耐受。随着内镜技术的不断进步，内镜下治疗ABP成为可能[3]。本研究采用内镜联合肠内营养(EN)治疗老年ABP患者，取得满意疗效，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选择2008年1月至2012年6月我院收治的年龄≥60岁的ABP患者84例，诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的标准[4]，并经B超、CT或MRCP检查明确病因，均显示胆囊、胆总管结石或胆总管扩张。其中男性51例，女性33例；年龄60～75岁，平均(68±6)岁。既往有胆道疾病史34例，胆道或胰腺手术史11例；合并慢性支气管炎、肺气肿21例次，高血压病25例次，糖尿病12例次，冠心病10例次。按照治疗方式的不同将84例患者分为联合治疗组(联合组)和常规治疗组(常规组)，每组42例。两组患者性别、年龄、结石大小等无显著差异，具有可比性。

二、治疗方法

所有患者入院后均给予常规非手术治疗，主要包括补液、胃肠减压、抗生素、生长抑素、抑酸及纠正电解质紊乱等。联合组在此基础上行内镜联合EN治疗。首先常规行ERCP，明确胆管解剖结构、有无胆管结石及结石的数量、大小及位置，之后行内镜下括约肌切开术(EST)。对胆总管结石较小者，采用Oddi括约肌切开直接取石，结石较大而取石困难时，先以机械碎石网篮碎石后再分次取出。取石成功后，再行ERCP确保取净结石和胆总管通畅，并根据患者黄疸情况放置鼻胆引流管(ENBD)。术后常规予以禁食、抗生素、抑酸及抑酶治疗。在内镜监视下，置入鼻空肠营养管给予EN支持。先注入少量50 g/L葡萄糖生理盐水，再逐步增加速度和总量，过渡到氨基酸、水解蛋白制剂及整蛋白制剂。EN过程中适当给予胃肠动力药莫沙比利5 mg，3次/d。

三、观察指标

1．炎症因子及生化指标检测：抽血检测患者治疗前后的C反应蛋白(CRP)、TNF-α、IL-2等炎症因子及血淀粉酶、血糖、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等生化指标。

2．记录患者腹痛缓解时间、体温降至正常时间、住院天数及治疗前后APACHEⅡ评分。

3．观察患者的并发症发生率及病死率。

四、统计学处理

结 果

一、治疗前后炎症因子、生化指标及APACHEⅡ评分的变化

联合组与常规组患者治疗前炎症因子、生化指标及APACHEⅡ评分的差异无统计学意义；治疗后两组的CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、AST、ALB及APACHEⅡ评分的差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)，而血糖无明显变化。两组治疗前后CRP、TNF-α、IL-2、血淀粉酶、血糖、AST及APACHEⅡ评分的差异亦具有统计学意义(P值均<0.05，表1)，而血ALB水平无明显变化。

表1 两组治疗前后炎症因子、生化指标及APACHEⅡ评分的变化

二、两组患者腹痛缓解时间、体温降至正常时间及住院天数

联合组腹痛缓解时间、体温降至正常时间及住院天数分别为(4.6±1.3)、(3.7±1.3)、(13.5±2.7)d；常规组分别为(6.1±1.3)、(5.5±2.1)、(18.1±3.8)d。联合组较常规组明显缩短(t值分别为3.94、4.72、6.40,P值均<0.05)。

三、并发症发生率及病死率

联合组急性肾功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胰周感染、腹腔大出血、多器官功能障碍综合征(MODS)、胰瘘的发生率分别为7.1%(3/42)、4.8%(2/42)、4.8%(2/42)、4.8%(2/42)、11.9%(5/42)、9.5%(4/42)，常规组分别为23.8%(10/42)、19.1%(8/42)、21.4%(9/42)、19.1%(8/42)、19.1%(8/42)、7.1%(7/42)。联合组的ARF、ARDS、胰周感染、腹腔大出血发生率均显著低于常规组(t值分别为4.46、4.09、5.13、4.09，P值均<0.05)。联合组病死2人，病死率为4.8%，常规组病死7人，病死率为16.7%，两组间差异无统计学意义(χ2=3.11，P>0.05)。

讨 论

近年来随着内镜技术的不断进步与发展，使得内镜下EST、内镜下碎石及取出成为可能，并逐渐成为治疗ABP的一种有效的手段[5]。同时，内镜治疗后合理应用EN有助于改善肠屏障功能，减少感染性并发症的发生，改善患者预后[6]。但对于老年ABP患者，内镜联合EN目前仍存在争议[7]。

本研究采用ERCP+EST+ENBD+EN治疗老年ABP患者，胆管取石成功率达100%。术后血清CRP、TNF-α、IL-2及淀粉酶、血糖、AST水平均较治疗前显著下降，且较常规组下降更显著。此外，与常规组比较，联合组腹痛、发热等临床症状消失时间及住院时间明显缩短，APACHEⅡ评分降低程度显著，ARF、ARDS、胰周感染及腹腔大出血的发生率降低。提示内镜联合EN可有效减轻ABP的炎性反应，纠正患者的营养不良，促进患者的康复，而且可迅速缓解胆绞痛，防止病情进展，避免开腹手术对老年患者的再次打击[8]。因此，对于ABP患者应尽早行ENBD或EST以解除胆源性梗阻从而改善症状。

[1] 张彦宏，朴熙绪．早期内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效．中国老年学杂志，2012，32：1264-1265．

[2] 章可谓，盛燕儿．肠内和肠外营养结合治疗重症胰腺炎33例．中国中西医结合消化杂志，2009，17：134-135．

[3] Van Santvoort HC，Besselink MG，de Vries AC，et al．Early endoscopic retrograde eholangiopanereatography in predicted severe acute biliary panereatitis：a prospective multicenter study．Ann Surg，2009，250：68-75．

[4] 中华医学会内科学分会胰腺病学组．重症急性胰腺炎诊治指南．中华胰腺杂志，2004，4：35-39．

[5] 伏爱国，郝波，任清华，等．急性胆源性胰腺炎76例的内镜治疗．中华胰腺病杂志，2007，10：53-54．

[6] 崔玉军．早期肠内营养用于重症急性胰腺炎效果观察．山东医药，2010，50：83-84．

[7] Forsmark CE，Baillie J．AGA institute technical review on acute pancreatitis．Gastroenterology，2007，72：2022-2044．

[8] 王宏星，李建平，顾元龙．八珍汤加减辅助早期肠内营养对重症急性胰腺炎免疫功能、炎症反应和营养状况的影响．中华胰腺病杂志，2012，12：196-197．

Efficacyanalysisoncombinationuseofendoscopyandenteralnutritioninthetreatmentofacutebiliarypancreatitisinelderlypatients

XUEJia,ZHANGWei,LIMan,CAOJuan.

DepartmentofGeriatrics,DrumTowerHospital,NanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

XUEJia,Email:xuejiax@21cn.com

ObjectiveTo investigate the effectiveness of endoscopy and enteral nutrition (EN) in the treatment of acute biliary pancreatitis (ABP) in elderly patients and its impact on prognosis.MethodsEighty-four elderly patients with ABP were randomly divided into two groups, including 42 cases of combination treatment group, 42 cases of routine treatment group. The routine treatment group was managed with normal comprehensive treatment, and in combination treatment group, patients were treated with additional endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic naso-biliary (ENBD) drainage and EN. The clinical symptoms, serum inflammatory cytokines, complications and prognosis were compared.ResultsThe CRP, TNF-α, IL-2, and serum amylase, glucose, AST after treatment were significantly lowered than those before treatment (P<0.05). In addition, the levels of CRP, TNF-α, IL-2, and serum amylase, glucose, AST, ALB in combination treatment group were significantly lower than those in routine treatment group (P<0.05). The time to abdominal pain cessation, time to fever cessation, hospital stay in combination treatment group were (4.6±1.3), (3.7±1.3), (13.5±2.7)d, which were significantly lower than those in routine treatment group [(6.1±1.3), (5.5±2.1), (18.1±3.8)d,P<0.05]. The APACHEⅡ score of combination group after treatment was (7.1±1.8) point, which was significantly lower than that in routine treatment group [(9.2±2.6) point,t=3.41,P<0.05)]. The incidence rates of ARF, ARDS, peri-pancreatic infection and abdominal hemorrhage, in combination group were 7.1%, 4.8%, 4.8%, 4.8%, respectively,which were significantly lower than those in routine treatment group (23.8%, 19.1%, 21.4%, 19.1%,P<0.05).The mortality in combiration group was 4.8%, which was lower than 16.7% in routine treatment group with no statistical significant.ConclusionsIt is a safe and effective to treat elderly ABP patients with endoscopy combined with EN, which can significantly reduce complications and mortality.

Acute biliary pancreatitis; Aged; Sphincterotomy, endoscopic; Enteral nutrition; Prognosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.004

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院老年科

薛佳，Email: xuejiax@21cn.com

2012-11-01)

(本文编辑：吕芳萍)