超声生物显微镜在眼前段外伤诊断中的应用

陈倩

眼球钝挫伤或穿孔伤可造成多种眼内组织的损伤和异常状态。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)作为一种超高频的超声诊断技术，其临床应用为眼前段外伤提供了近似于解剖结构的细致观察，弥补了常规眼科超声及放射影像学的不足，为眼外伤的诊治提供了重要依据。本文将结合多年实践经验具体阐述UBM在眼前段外伤诊断中的应用。

1 前房积血

前房积血在UBM上表现为前房内点状混浊，由于重力沉积作用，在靠近晶状体、虹膜的区域混浊更为明显。由于单个红细胞不能被UBM所探及，因此UBM上的混浊程度并不能代表实际的出血量。当出血形成积血块时，可在虹膜及晶状体表面探及形态不规则但边界清楚的高回声团块(图1A)。当大量出血形成充满前房的致密积血块时，可影响前房内结构的观察。

2 虹膜根部离断

虹膜根部离断在UBM上表现为虹膜根部与睫状体附着处的完全分离。通常和其他眼前节损伤并存，例如其邻近移行区域常见房角后退，虹膜离断区域常见悬韧带损伤及玻璃体疝等(图1B)。

3 房角后退

房角后退为钝挫伤后主要的房角改变，本质为睫状体纵行肌与环形肌之间的分离。在UBM上依据程度与形态不同，可表现为房角增宽、加深或圆钝(图1B)。UBM对房角后退的判断不受屈光间质混浊的影响，可作为房角镜检查的补充。

4 睫状体脱离及睫状体离断

外力作用于眼球所造成的横向压迫和赤道部被动扩张极易造成睫状体的损伤，可表现为3种形式:①产生纵行肌和环形肌之间的纤维分离即为房角后退;②睫状体与巩膜之间的分离即为睫状体脱离，由于睫状体脱离为360°存在，因此UBM可探及全周睫状体与巩膜的分离，睫状体上腔可见丝状组织回声(图1C);③如睫状体前端自巩膜突分离即睫状体离断，形成房角漏(图1D)，经由睫状体脉络膜上腔的房水引流增加是钝挫伤后低眼压产生的主要原因。

UBM上常见的房角漏形态分为宽带状、楔形和裂隙状3种，同时还可探及浅前房、睫状体脱离、睫状突旋前、虹膜膨隆等伴随征象，邻近移行区域还常见有房角后退现象。少数病例可因睫状突旋前、虹膜根部向前膨隆并与角膜接触使得房角漏裂隙相对较为隐匿。UBM对于房角漏的观察不受浅前房、低眼压或屈光间质混浊的影响，其对房角漏形态的观察及钟点位的确定，对临床上治疗方式的选择以及治疗后随访均具有重要意义。

5 晶状体半脱位

由于穿透力的局限性，全脱位的晶状体无法在UBM上显示。但当晶状体半脱位时，UBM可观察到前房深浅不均，局部悬韧带缺失，对应晶状体赤道部前移以及睫状突－晶状体赤道间距的增大。由外伤所引发的晶状体半脱位常伴随玻璃体疝或由于前界膜的破损，致玻璃体进入前房，这是与自发性晶状体半脱位不同的地方。UBM上玻璃体疝或进入前房后表现为后房、瞳孔区、前房等处凸面向前的细弱带状回声(图1B)。由于半脱位晶状体产生瞳孔阻滞或玻璃体疝阻滞前后房交通均可导致继发性闭角型青光眼的形成，UBM检查有助于了解形成高眼压的原因。

6 前节异物

UBM上，异物的主要特征为，在高增益条件下表现为强回声或高回声，降低增益后回声仍然高于周围组织。就回声强度而言，玻璃、瓷片类异物最强，金属次之，植物性异物回声较弱。当异物位于前后房或周边玻璃体时，由于声波的内部混响效应产生异物后方的“彗尾征”，玻璃、瓷片类异物“彗尾征”较强，金属异物次之。当异物位于球壁或组织内时，由于声波的衰减可于异物后方产生声影现象。

植物异物与其他异物相比较为特殊，其回声强度仅略高或等同于软组织回声，且通常无明显“彗尾征”或声影现象。植物异物常在眼内形成脓肿，于脓肿中心仔细寻找常可查到异物。由于植物异物在眼内常以条状形态存在，在进行UBM检查时应尽可能沿异物长轴做切面(图1E)，以充分显示异物在组织内的走行;如仅做短轴切面则异物在图像上呈点状，由于缺乏“彗尾征”及声影等征象极易造成漏诊。

由于UBM的分辨能力堪比低倍镜下的组织切片，因此可对异物与组织的关系进行准确判断。除此之外，通过连续扫描法可对异物进行定位，有助于临床手术方式的选择。需注意的是，通过UBM确定异物钟点位的准确性与操作者的经验和技术密切相关，缺乏经验者常可产生1～2个钟点的误差。对于球壁附近的异物，UBM还可确定异物与解剖标志间的距离，以利于异物的定位取出，常用的解剖标志为巩膜突。

7 穿孔伤道

至少部分穿孔伤道可被UBM探及。由于正常角膜组织质地均一呈现低回声，因此角膜穿孔伤道易在UBM上观察到。规则的角膜穿孔伤，例如手术中的穿刺通道，可形成规则的线状高回声全层瘢痕。角膜的前弹力层没有再生能力，后弹力层虽然可以再生，但是穿孔伤后再生的后弹力层常卷曲内陷，因此不规则角膜穿孔伤后期形成的角膜白斑，应具有前弹力层缺损和后弹力层内陷的特征(图1F)。

巩膜的穿孔伤道在伤后早期由于组织水肿在UBM上呈现贯穿全层的低回声组织通道(图1G)，如延伤道长轴做切面较易发现。由于正常巩膜组织呈致密高回声，因此后期伤道形成高回声瘢痕则较难辨识。

8 眼内炎

UBM检查眼内炎时所得到的征象与临床观察到的体征相对应，可见角结膜水肿、前房积脓、后房及玻璃体渗出，如炎症进一步发展还可有睫状体水肿增厚和巩膜水肿增厚(图1H)。对眼内炎患者行UBM检查可帮助了解玻璃体基底部的情况及潜在的穿孔伤道，并有助于寻找异物等可能的致病原因。

图1.A:示前房积血及晶状体表面凝血块(箭头);B:示前房积血、虹膜根部离断(窄白箭头)、房角后退(窄黑箭头)、晶状体半脱位、玻璃体疝(宽白箭头)和睫状体脱离(空心箭头);C:示睫状体上腔丝状组织回声(箭头);D:示宽带状房角漏(箭头);E:示虹膜至后房丝状植物异物(箭头);F:由不规则角膜穿孔伤形成的角膜白斑(箭头);G:示巩膜伤道(箭头);H:示眼内炎患者角结膜水肿、前后房渗出(白箭头)和前房积脓(空心箭头)

总之，UBM的临床应用为眼外伤的诊治开拓了新的视野，很好地弥补了以往影像学检查手段对于眼前段观察的局限性，对眼前段外伤的诊断和治疗具有重要的指导意义。