重度OSAHS上气道手术与CPAP压力滴定相关性研究初探△

蒋振华 王杰 董钏 刘国旗 邓伟 张珍 柳庆君

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)可引起多系统、多器官的渐进性损害，从而诱发多种疾病，严重影响患者的生活质量［1-3］。寻求有效、可靠的治疗手段早已成为医学界内、外科关注和研究的焦点。目前OSAHS内、外科综合及序贯治疗模式已得到公认。本研究试图通过CPAP压力值来寻求一种内、外科治疗手段及疗效评估相结合的切入点，以期使内科的最主要治疗手段经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治疗和外科的多平面手术最大程度发挥各自的优势，提高重度OSAHS的疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年3月～2011年3月，本科收治的重度OSAHS患者42例，均为男性;年龄25～60岁，平均(45.7 ±10.5);体质量指数(body mass index，BMI)为(29.2±2.8)kg/m2。42例患者中有40例伴内科疾病，其中高血压35例、糖尿病26例、心肌缺血18例、胃食管反流病8例、勃起功能障碍10例。42例患者均符合下列手术纳入标准。①符合OSAHS诊断和外科治疗指南(2009)关于重度OSAHS的诊断标准。42例患者均有睡眠时不同程度打鼾，多次睡眠憋气、憋醒，白天嗜睡、疲乏等症状，病程1～20年。20例有完全或间歇性鼻阻塞症状，其余22例无鼻部阻塞症状，多道睡眠监测(polysomnography，PSG)提示以阻塞性睡眠呼吸暂停为主，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)48 ～76 次/h，平均(62.4 ±15.2)次/h。②42例患者均合并多平面阻塞，且均含有腭咽平面阻塞，具体分型如下:鼻腔+腭咽平面28例，鼻窦炎鼻息肉12例、鼻甲肥大17例、鼻中隔偏曲19例、鼻瓣区病变5例;腭咽+舌咽平面10例，舌根淋巴滤泡增生6例、舌根后坠4例、舌根肥厚5例;鼻腔+腭咽+舌咽平面4例，鼻中隔偏曲3例、鼻甲肥大2例、舌根淋巴滤泡增生2例、舌根后坠1例、舌根肥厚2例。上气道CT和纤维鼻咽喉镜检查及Müller试验提示:腭咽及舌咽平面气道皆明显狭窄、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻窦炎鼻息肉等。合并舌根平面狭窄患者的X线测量示后气道间隙＜11 mm，舌骨前上点至下颌平面的距离＞15 mm。③拒绝或不能耐受nCPAP治疗(患者不接受nCPAP建议;接受nCPAP治疗后每周配戴＜5 d或每天配戴时间＜4 h)。④无严重内科疾病或已控制。

1.2 治疗 详细询问病史，填写Epworth嗜睡量表(Epworth sleepy scale，ESS)。按顺序检查鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部。PSG检查采用多道睡眠监测仪(Alice4型，伟康公司，美国)，监测内容主要包括脑电图、肌电图、眼动电图、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度及心电图等。根据杭州会议制定的标准判定患者睡眠呼吸暂停的类型及病情程度。根据电子鼻咽喉镜检查及Müller试验、上气道螺旋CT检查及X线测量结果判定阻塞的部位及程度。告知患者术前nCPAP治疗的重要性，所有患者均理解并接受术前5～7 d的nCPAP治疗，以改善患者术前缺氧状态及睡眠结构，增加围手术期安全。同时记录CPAP压力值。

依据不同阻塞平面同期采用不同的手术方式。①鼻腔平面阻塞均采用以鼻内镜为基础的鼻腔扩容术;②腭咽平面阻塞以悬雍垂腭咽成形术手术为基础，注重悬雍垂和腭咽关闭功能的保留，防止术后nCPAP配戴时漏气现象，合并有硬腭过长的患者(2例)同期采用硬腭截短术;③舌根平面阻塞主要采用低温等离子舌根减容、舌根部分切除、颏舌肌前徙+舌骨悬吊等手术方式。

术后1个月、6个月行PSG监测，记录AHI、最低血氧饱和度(the lowest oxygen saturation，LSaO2)、BMI，填写 ESS量表，并于次夜记录其 CPAP压力。nCPAP治疗及测压采用AUTO-CPAP(S8Autoscore型，RESMED公司，澳大利亚)并记录 CPAP平均值。AUTO-CPAP记录的压力数据包括全夜平均压力、夜间最大压力。

1.3 疗效评定标准 按照OSAHS诊断和外科治疗指南(2009)中的AHI指数疗效评估标准。

1.4 统计学处理 同一患者手术前后各项计量资料自身对照采用t检验，运用SPSS12.0进行统计学分析，P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后6个月，治愈11例、显效12例、有效11例、无效8例，总有效率为81.0%。患者术前，术后1个月、6个月的CPAP平均压力值、最大压力值、BMI、AHI、最低 SaO2及 ESS 比较情况见表 1。

表1 本组42例患者术前及术后1个月、6个月各参数比较

3 讨论

目前OSAHS已成为严重危害公众健康的源头疾病。其病因多样性决定了其治疗方法的多样性。当今OSAHS治疗最主要的两大手段为CPAP治疗及外科手术。CPAP作为内科目前最为重要且最为有效的治疗手段，尽管AUTO-CPAP的出现，使得该治疗变得相对易于被患者所接受，但就目前的国情及CPAP治疗本身的局限性，还难以普及，该治疗方式的长期随访使用率在欧美发达国家也仅为46%［4］，而CPAP治疗的有益效应完全依赖于长期、规律使用。因此，包括手术在内的各种治疗方法不断出现。回顾重度OSAHS外科治疗的历史，是一个由未经选择的单平面手术向个体化的多平面手术发展，与内科CPAP治疗联系越来越紧密的历史。重度OSAHS未经选择患者的外科手术长期有效率为50%左右，甚至更低［5］。

目前寻求一种内、外科治疗手段及疗效评估相结合的切入点，从而使内科的最主要治疗手段nCPAP治疗和外科的多平面手术最大发挥各自的优势，提高重度OSAHS的疗效已成为内、外科同仁共同追求的目标。“CPAP-手术-CPAP”现已成为外科界治疗重度OSAHS较为成熟的流程。此流程不仅提高了重度OSAHS的疗效，同时更是为此类患者同期行多平面手术提供了安全保障。尤其值得一提的是，此类患者术后24～48 h重症监护室的监护及鼻咽通气道的保留对于预防术后窒息的发生尤为关键［6］。术前CPAP的使用能改善患者的缺氧状态(尤其是重度OSAHS患者几乎均合并重度低氧血症)，纠正睡眠结构紊乱，增强手术应急能力，从而提高围手术期安全性;针对性的外科手术可解除或部分解除上气道阻塞，从而可脱掉CPAP机或降低上气道阻力，从而降低CPAP压力值，增加CPAP治疗的耐受性;术后CPAP的使用通过重塑上气道可提高和巩固手术疗效，缩短患者康复时间［7］。

本研究病例均为重度OSAHS患者，通过术前较为详尽的定位检查提示均为多平面阻塞，且均包含腭咽平面阻塞。该组病例均采用“CPAP-手术-CPAP”流程，术前常规CPAP治疗5～7 d，手术均为同期完成多平面阻塞，术后1～5 d(无鼻腔手术患者于术后第1天，行鼻腔手术的患者于鼻腔填塞物抽出后鼻腔可通气时)开始CPAP治疗至术后半年或1年(根据患者上气道重塑情况而定)。国内外研究［8-13］已证明，鼻腔手术改善鼻腔阻力的大小可影响CPAP的压力值，从而影响CPAP治疗的依从性，鼻腔阻力的减小明确降低了CPAP压力值，从而提高了CPAP治疗的依从性。

至于腭咽平面手术对CPAP压力及其依从性的影响，国内外的研究尚存争议［14-20］，其中对CPAP治疗影响的焦点集中在影响腭咽区对气流的阻挡作用，导致经口漏气严重，不能耐受CPAP压力，致CPAP治疗失败。本组病例均行腭咽平面手术，手术方式均以HPPP为基础，均未出现永久性经口漏气(术后1周内一过性经口漏气出现8例，考虑为术后腭咽区肌群负痛及暂时性功能不全)。笔者认为，腭咽平面手术有效的关键在于术前定位的精准，和术中对腭咽区解剖生理结构的正确认识，精确的手术范围，保留悬雍垂，减少对腭咽区肌群的损伤和合适的软腭黏膜组织，从而尽可能多地保留上述结构对气流的感应及腭咽部肌张力维持和关闭功能［14-19］。根据OSAHS诊断和外科治疗指南(2009)的疗效评估标准，以AHI指标改变为标准，此8例无效患者术后6个月AHI指数降低幅度均小于术前的50%，且有3例患者术后6个月AHI指数反而较术前加重，原因有待进一步探讨。但ESS评分均较术前有不同程度降低，此8例无效患者术后1个月、6个月呼吸机治疗的依从性较术前均有不同程度的改善，分析其原因可能与上气道机械性扩大而减小CPAP压力值及患者对手术失败后只能依赖呼吸机治疗的现实接受有关。

综上所述，重度OSAHS的治疗一直是医学界内、外科医师治疗的重点和难点，如何能获得一种根治性的方法，使患者摆脱长期甚至终身的CPAP治疗及需反复进行的CPAP压力滴定，使该类患者的睡眠恢复到自然状态。本研究做了一些初步尝试，笔者认为针对OSAHS患者尤其是重度OSAHS患者“CPAP-手术-CPAP”模式值得进一步研究，它能更好地整合内、外科的优势，发挥各自的长处，既增加CPAP治疗的依从性，又减少了手术的创伤性及复发性。本研究只是做了一些初步工作，有待今后不断完善不同单一平面手术对CPAP压力的影响及长期的观察随访。

［1］Kato K，Takata Y，Usui Y，et al.Severe obstructive sleep apnea increases cystain C in clinically latent renal dysfunction［J］.Respir Med，2011，105(4):643-649.

［2］Rasche K，Keller T，Tautz B，et al.Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes［J］.Eur J Med Res，2010，15(2):152-156.

［3］Dzieciolowska-Baran E，Gawlikowska-Sroka A，Poziomkowska-Gesicka I，et al.Influence of body mass index on treatment of breathingrelated sleep disorders［J］.Eur J Med Res，2010，15(2):36-40.

［4］黄蓉，黄席珍.自动调节持续气道内正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停［J］.国外医学·呼吸系统分册，2000，20(2):97-98.

［5］Schwartz AR，Schubert N，Rothman W，et al.Effect of uvulopalatopharyngoplasty on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea［J］.Am Rev Respir Dis，1992，145(3):527-532.

［6］王杰，蒋振华，董钏，等.鼻咽和口咽通气道在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多平面手术围手术期中的应用研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(18):830-833.

［7］马丽晶，王军，韩德民，等.正压通气治疗对改良悬雍垂腭咽成形术后疗效的影响［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，13(8):571-574.

［8］Morris LG，Setlur J，Burschtin OE，et al.Acoustic rhinometry predicts tolerance of nasal continuous positive airway pressure:a pilot study［J］.Am J Rhinol，2006，20(2):133-137.

［9］Friedman M，Tanyeri H，Lim JW，et al.Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122(1):71-74.

［10］Nakata S，Noda A，Yagi H，et al.Nasal resistance for determinant factor of nasal surgery in CPAP failure patients with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Rhinology，2005，43(4):296-299.

［11］Zonato AI，Bittencourt LR，Martinho FL，et al.Upper airway surgery:the effect on nasal continuous positive airway pressure titration on obstructive sleep apnea patients［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2006，263(5):481-486.

［12］Sériès F，Sériès I，Cormier Y.Effects of enhancing slow-wave sleep by gamma-hydroxybutyrate on obstructive sleep apnea［J］.Am Rev Respir Dis，1992，145(6):1378-1383.

［13］Nakata S，Noda A，Yasuma F，et al.Effects of nasal surgery on sleep quality in obstructive sleep apnea syndrome with nasal obstruction［J］.Am J Rhinol，2008，22(1):59-63.

［14］张立红，韩芳，宋文采，等.传统及改良悬雍垂腭咽成形术对持续正压通气治疗的影响［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):176-179.

［15］韩芳，何忠明，宋文，等.悬雍垂咽软腭成形术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者序贯持续气道正压通气治疗的影响［J］.中国结核和呼吸杂志，2005，28(6):372-376.

［16］Mortimore IL，Bradley PA，Murray JA，et al.Uvulopalatopharyngoplasty may compromise nasal CPAP therapy in sleep apnea syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(6):1759-1762.

［17］Stauffer JL，Buick MK，Bixler EO，et al.Morphology of the uvula in obstructive sleep apnea［J］.Am Rev Respir Dis，1989，140(3):724-728.

［18］Woodson BT，Garancis JC，Toohill RJ.Histopathologic changes in snoring and obstructive sleep apnea syndrome［J］.Laryngoscope，1991，101(12):1318-1322.

［19］Zakkar M，Sekosan M，Wenig B，et al.Decrease in immunoreactive neutral endopeptidase in uvula epithelium of patients with obstructive sleep apnea［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106(6):474-477.

［20］Magritz R，Siegert R.Surgical treatment of severe velopharyngeal insufficiency following uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)［J］.Laryngorhinootologie，2003，82(2):123-126.