200例I类切口手术围手术期预防性抗菌药物使用调查分析

江苏省扬州市江都区中医院（225200）顾敏

2009年卫生部办公厅下发“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文）以来，我院领导及各科室认真组织学习、贯彻落实，取得了一定成效。但仍有一些医生认识不够，对I类切口的预防用抗生素依然不太规范。近期，卫生部又颁发了84号文，对抗生素的分级管理做出了规定。笔者随机对我院2012年1月～6月出院的200例I类切口手术患者预防性应用抗菌药物状况进行了调查，同时对其进行分析总结，以便为促进我院围手术期抗菌药物合理使用，及加强对抗菌药物的规范化管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采取回顾性调查方法，随机抽取我院外科、骨科、眼科、妇科2012年1月～6月份出院的I类切口手术患者的病历200份。

1.2 调查方法 按自制统计表格，内容包括患者的姓名、性别、年龄、临床诊断、手术部位、手术时间、抗菌药物的名称、剂型、规格、用法用量、用药的起止时间、联合用药等进行统计分析。

1.3 评价标准 参照卫生部发布的《抗菌药物临床用药指导原则》和2009年卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（38号文）以及我医院抗菌药物合理使用的管理规定，并以WHO推荐的限定日剂量（DDD）[1]、药物利用指数（DUI）为指标，分析各种抗菌药品的使用情况，判断合理用药水平，WHO未提供DDD值的参考新编药物学第17版[2]及药品说明书，确定药品的DDD值，并计算DDDs（药品用药频度）值及DUI值。DUI＜1表示医师处方日剂量＜DDD，DUI＞1表示日剂量＞DDD。计算公式：DDDs=总用药量/该药的DDD值，DUI=DDDs/实际用药天数，DUI≤1为合理用药[3]。结合我院的临床实际情况，判断抗菌药物的使用合理与否。

2 结果

2.1 患者基本情况 本次随机抽查200份I类切口手术病历，其中男性107例，女性93例；年龄16～91岁，平均61.2岁；患者住院时间为2～26天，平均8.1天。患者病种包括腹股沟斜疝、腘窝囊肿等外科手术48例，骨折切开复位内固定术、切取内固定等骨科手术114例，胬肉、白内障等眼科手术33例，卵巢囊肿等妇产科手术5例。

2.2 抗菌药物使用情况 200例I类切口手术的病历中全部应用抗菌药物，预防性抗菌药物使用率为100.00%。除了眼科33例为口服红霉素胶囊外，其余均为静脉滴注抗生素，占83.5%。抗菌药物包括青霉素类2种，头孢菌素类6种，氟喹诺酮类1种，硝基咪唑类1种，大环内酯类1种，其他类抗菌药物1种。抗菌药物的使用情况详见附表1。

2.3 联合用药情况 我院I类切口清洁手术预防用药中无未用抗菌药物的患者，即使用率达100%。单纯使用抗菌药物184例，占92%；二联14例，占7%；三联2例，占1%。

2.4 抗菌药物使用时间构成比见附表2。

2.5 抗菌药物药物利用指数 以药物利用指数（DUI）数据作为评价药物是否滥用的指标，DUI=用药总量/（DDD×用药天数），DUI≤1为用药合理，DUI＞1为用药不合理，本次调查结果见附表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物预防使用率 由附表1看出，我院I类切口抗生素使用率高达100%，却只有16例送检，送检率仅为8%，而大部分为无指征用药。相比而言，眼科用抗生素比较规范，口服红霉素均不超过3天，术前3小时开始用第一剂，没有1例静脉注射。头孢西丁和头孢曲松的使用率最高，头孢西丁属头霉素类是头孢类二代，而对于I类切口手术，引起手术部位感染的病原菌以革兰氏阳性球菌为主，头霉素类（头孢西丁等的抗菌谱分别接近第二代和第三代头孢菌素类）对革兰氏阳性球菌的作用与第一代头孢菌素类、青霉素类相比无明显优势，不宜作为该类手术的预防用药[4]；头孢曲松是第三代头孢，在某些大型复杂手术或高危感染手术可以用第三代头孢菌素，头孢曲松被发现容易形成结石[5]，有的甚至致命，补钙人群不宜应用。但在本次调查围手术期预防用抗菌药物中，头孢曲松用药频率高，用药时间长，应该引起重视。

3.2 联合用药情况 I类切口手术为清洁手术，其手术野为人体无菌部位，局部无炎性反应，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防性使用抗菌药物，更不主张联合用药[6]。在本次调查中，单纯使用抗菌药物184例，占92%；二联14例，占7%；三联2例，占1%。联用的第二种药主要为奥硝唑有10例，均为我院外科手术无指征不合理用药，如存在头孢西丁与奥硝唑联用，二者抗菌谱重叠，属于不合理用药。

附表1 抗菌药物的例次排序及构成比

附表2 抗菌药物使用时间构成比

附表3 抗菌药物利用指数

3.3 用药时间过长 I类切口小手术，可不用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握用药适应症、药物选择、给药起始与持续时间、给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间≥3小时或失血量＞1500mL，手术中给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时[6]。从本次调查情况看（见附表2），≤3天仅占27%，4～7天的占31%，平均手术预防用药时间5.2天，并且调查发现较多医生在病人出院时还开具口服抗菌药物2～5天，明显高于标准。根据我院医务科按照实际情况制定的不超过7天的规定，合格率仅为58%。过长的给药时间增加了治疗成本，不仅造成浪费，更严重的结果会导致耐药率的增加，属于不合理预防用药。

3.4 抗菌药物的药物利用指数 本次调查结果显示，常用抗菌药物的DUI有＞1的现象，存在用药剂量和用法不合理现象。如头孢曲松和头孢尼西血浆半衰期比较长，1天1次即可，但我院的医生几乎全部为每天2次，因此，导致DUI值很大；头孢硫脒和克林霉素的血浆半衰期比较短，应每天2次，但我院的医生使用的均是每天1次，因此导致DUI值很小，这也属于不合理使用。

我们通过本次调查发现，由于院领导的重视，临床药师和医务科联合定期检查，我院在Ⅰ类手术围手术期预防性使用抗生素方面取得了一定的成果，如术前预防用药已比较规范，联合用药比率也明显下降。但还存在诸多的问题，如使用率高达到100%（主要原因可能是医生担心手术室的灭菌条件，畏惧医患纠纷，为安全考虑而使用），用药时间普遍过长，还有的用法用量的不规范。因此，除了要加强消毒和无菌操作外，如何合理使用抗菌药物，既保证有效杀菌又尽可能降低医疗费用，是我们临床药师和医师需要共同长期探讨的问题。但是，随着卫生部84号令的颁布，相信抗生素的分级规范使用指日可待。

综上所述，抗生素的分级规范使用，需要各级相关人员的积极配合与共同努力，严格按照相关规定的要求执行，同时依据患者的实际情况酌情使用，避免为规避风险而盲目的使用。