医学分类在医疗服务质量控制中的作用和应用

◆江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 张智国 郎婧婧 常欢欢

江 芹 张振忠 赵颖旭 于丽华 张智国 郎婧婧 常欢欢

卫生部卫生发展研究中心医疗服务支付制度与医学编码研究中心 北京 100191

医疗活动是由一系列医疗服务和操作组成，这些服务和操作都需要逐条记录下来。医学分类和编码是信息记录的基础工具，医学信息的有效提取对于卫生系统非常重要。越来越多的信息提取更多的依赖于数据库，而医学分类和编码是构成这些数据库的重要一环。当这些信息被输入终端后，可广泛用于资源配置、成本核算等多个方面，同样可以用于质量管理、医院收费、医保结算与支付等多个领域。

医学信息处理技术飞速发展，而医学信息标准化滞后越来越成为医院临床质量管理、卫生信息产业发展的瓶颈。医学分类标准化是医学信息标准化的核心，也是医院质量管理的重要方面。世界卫生组织以及美国、澳大利亚、德国、法国等发达国家多年来投入了大量的人力、物力努力进行医学分类标准化的建立、更新和维护工作，取得了令人瞩目的成绩。

1 主要分类

1.1 世界卫生组织国际分类

世界卫生组织宪章要求提供卫生国际分类产品，能在一致、有意义和有用的框架上让医疗服务供方和使用者使用同一种语言。国际分类标准可以使数据方便存储、检索、分析和解释，以及在一段时间内对不同国家的数据进行比较。其采用通用的语言来促进交流，允许数据在不同国家之间和国家内部进行比较。国际医学分类主要有3类。

1.1.1 参考分类 主要分为3个:(1)国际疾病分类(ICD)。世界卫生组织对于ICD系列产品拥有产权，各国可以在国际ICD版的基础上进行本地化，但需得到世界卫生组织国际分类家族(WHOFIC)的认可。最开始用于死亡分类，现在逐步扩展到疾病分类。1990年第43届卫生大会通过了国际疾病分类第10次修订本(WHA43.24)，并且批准了更新建议。每年进行较小的更新，如果需要，每3年进行较大更新。全世界有117个国家在使用ICD－10，为了符合各国的需求和实际情况，不少国家在WHO的授权之下开发了本国版的ICD－10。比如澳大利亚 ICD－10－AM，德国 ICD－10－GM，加拿大 ICD－10－CA等等。

世界卫生组织国际分类委员会(WHO－FIC)自2007年起启动了ICD－11的修订工作，预计在2014年提交世界卫生大会讨论批准，在2015年逐步执行。

(2)国际功能、残疾和健康分类(ICF)，简称为《国际功能分类》。在第54届世界卫生大会上，认可《国际残疾分类》第2版(ICIDH－2)作为《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)，中文简称为《国际功能分类》，并敦促会员国结合本国的具体情况作出修订，在研究、监测和报告中酌情使用ICF。中文作为WHO正式发布的语种，学习与应用ICF对于促进医疗卫生事业和残疾人事业的发展，与国际接轨具有十分重要的理论与实践意义。

(3)国际卫生干预分类(ICHI)。国际医疗操作分类(ICPM)1976年由WHO出版试行版，包括诊断、检验、预防、外科手术、其他治疗和辅助过程等章节，原计划再增加放射学和药物方面的章节，但未能按计划实行。跟ICD和ICF不同的是，此后一直没有进行更新和维护。此后各个国家在ICPM的基础上自行开发出自己的版本。近年来世卫组织以开发ICHI作为WHOFIC的一个部分，目前ICHI是家族发展委员会(FDC)工作的重点之一。

1.1.2 衍生分类 参考分类(即ICD和ICF)是衍生分类的基础。衍生分类在参考分类提供的结构和类别之外，提供更多的细节，或对已有的参考分类根据某种目的进行重排或聚合。主要的衍生分类有:(1)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第3版修订;(2)国际疾病分类—精神和行为异常临床描述和诊断指南。

1.1.3 相关分类 相关分类是指那些参考分类的某一部分，或在结构上，只有在特定水平上参考相关分类的那些分类。比如国际初级保健分类(ICPC)，国际外部损伤分类(ICECI)，药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量(ATC /DDD)，国际病人安全分类(ICPS)，国际护理实践分类(ICNP)等等。

1.2 美国操作分类

美国作为世界卫生组织一员，也在WHO的框架下使用参考分类、衍生分类和相关分类。但在很多国家都采用ICD－10的时候，美国仍然采用ICD－9－CM(卷1和卷2)，计划在2013年10月更新为ICD－10－CM。根据美国健康保险便携性和责任法案(HIPAA)的规定，诊断编码统一使用 ICD－9－CM(卷1和2)，而医疗服务操作编码使用如表1所示:

表1 美国医疗服务操作编码

ICD－9－CM中既有诊断码(卷1和卷2)，也有操作码(卷3)。ICD－9－CM(卷3)是1978年由美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织学术机构修订和出版的临床修订本。即使是在美国国内，ICD－9－CM(卷3)在医疗服务的应用也很有限，主要用于住院操作，而对于门诊、康复、牙科和医生的服务都无法使用。由于美国国内多种分类和编码结构并存，也导致信息一体化和标准化困难。

因此必须根据本国的国情和实际情况，充分吸收国际先进国家的经验，走“自主创新”的道路，才能适合当代医学操作分类的发展，构建出一套与国际接轨的多轴医疗服务操作分类与编码体系。

2 医学分类与编码在医疗服务质量控制中的作用

2.1 医学信息分类与编码的主要基础

医疗信息要从纷乱繁杂的诸多信息中提取关键信息和数据，并让计算机能够识别，若广泛用于医疗机构管理和决策中，就需要一些具有统一标准的“会说话的码”。所谓“会说话的码”，就是让使用者看到编码规则就能够自动翻译出主要信息。这是当代医学信息分类和编码追求的目标之一。

信息分类和编码的基本原则与方法(GB /T 7027－2002)指出:客观、明确的信息是计算机建立信息系统以及数据在其中进行交换的先决条件。对各类信息概念的正确理解需要依赖于信息分类，对各类信息做出一致认可需要依赖于信息编码。这需要几个基础:(1)完善的医学词汇。比如普通词汇和标准化词汇、医学词汇词典以及定义和描述各词汇之间相关关系的语义网络。(2)根据医学信息的性质，将其标准化，清楚界定内涵，并根据目的和关键属性对其进行合理分类。包括世界卫生组织的3类参考分类(ICD/ICF/ICHI)、衍生分类、相关分类以及各国或者不同组织根据不同目的开发的分类(ICPC/GMDN/NDC)。而为了支付目的开发的一系列分类和编码，比如实际上针对病人特征进行的病人分类系统DRGs /HRG，其背后是一系列诊断和处置的组合。(3)在医学分类的基础上，根据一定的逻辑规则，对不同类的要素按照一定的顺序排序并进行赋值与编码。(4)在此基础上构建医疗卫生行业信息国际化标准。

只有在医学分类与编码信息比较完善的基础上，医院的管理质量从某种程度上讲才真正实现了质的飞跃。以上几类基础都是需要在国家层面逐渐完善的。

2.2 临床质量信息的正确提取、分析和使用

质量与安全是医院的核心问题。而当前以收费为核心的医院信息系统的数据集尚不能全面支持医院质量管理。各家医院有着自己的HIS系统，导致医院之间数据无法共享。而重建医院HIS系统并不现实。只能在现有基础上进行逐步改造和完善。采取的步骤可以是针对临床电子病历、病案首页、收费系统以及其他相关管理系统之间的标准化和有效链接。其中包括诊断(ICD－10)和操作名称及编码的标准化。这是医院质量信息标准化的第一步。其次，针对于临床质量信息的特点，根据不同的要求建立不同的数据库及其有效链接。这些数据库包括病人基本信息、病种、手术操作、院内并发症、感染及相关负性事件、工作量和费用信息等，并分别与电子病历、病案首页及费用数据库相链接。第三，建立指标体系，这些指标是可以从上述库及相关链接里直接得出的。在此基础上，建立临床质量信息化平台，并利用这个平台与其他 HIS系统相对接，形成一个动态识别、监测、评价和完善的系统。

2.3 病例组合与诊断相关分组(DRGs)

病例组合(Casemix)是一种病人分类系统(Patient Classification System，PCS)，它是通过一定原则对病人进行分类管理的工具。进行分类的病人可以是急性住院病人、门诊病人、非急性住院病人等等［2］。在病例组合体系中，应用最广泛的是针对急性住院病人的病例组合，其中最常见的是 DRGs。其原理是按照解剖学或病因学标准分成多个主要诊断类目，再按照有无手术操作分为手术治疗和非手术治疗，最后依据年龄、并发症与合并症、出院情况等因素进行分组。然后根据每个诊断相关组(DRG)所消耗的医疗资源指定一个支付标准。每个DRG组可以理解为一种疾病，DRG付费方式就是按照这个分组来进行打包付费，其方式与单病种类似，但是比单病种的概念要更广。主要用于以产出或者活动为基础的急诊住院筹资和补偿、规划与评估、住院资源配置和调整、住院预付制(即DRG－PPS)、临床管理、监测临床服务和资源使用情况、绩效评价和比较研究等等。从医学分类的角度上讲，更加合理、信息透明的病例组合与DRG会对临床质量管理产生一定的促进作用。

3 国内现状及未来发展

3.1 国际疾病及死因分类标准(ICD)

我国从2001年1月1日开始使用ICD－10编码开展疾病和死因统计工作，并作为国家标准 (GB /T 14396－2001)推荐施行。现在已更新到第2版。由于ICD－10是根据疾病的病因、部位、临床表现和病理等特征对疾病进行分类，其目的更侧重于流行病和统计目标。临床医学实践对疾病的分类更强调临床诊疗逻辑，并遵循临床的规范和标准。

因为临床和统计之间需要进行一定的结合，这也是多国开发本国修订版的一个主要原因。国际版仅提供前4位编码，后面的位码留给各国自行开发。多年来，由于中国尚没有一个有效、适用的统一标准，各个医疗机构都在前4位基础上，扩展出第5位、第6位，甚至是第7位。尽管有的省份进行了统一，但编码版本数不胜数，造成信息管理的混乱。多国的修订经验告诉我们，必须有大量的临床专家、统计信息和医院管理专家广泛参与才能将本地化的事情做好。

3.2 医疗服务操作分类与编码

长期以来，我国因为没有自己的医疗服务操作分类，暂用ICD－9－CM－3作为病案首页等手术操作分类的报告。随着医学科学技术的进步，70年末开始应用的ICD－9－CM－3越来越不能满足国内的实际需求。美国本土也将在2013年10月1日正式启用 ICD－10－PCS替代ICD－9－CM－3。ICD－9－CM－3主要用于住院手术操作，且以治疗性操作为主。ICD－10－PCS是在ICD－9－CM－3的基础上进行的修订，但仍然不包括门诊、康复、口腔、精神心理等操作。未来如果进行DRGs预付制等支付方式改革，这些都是必须要记录的信息。由于医疗服务操作更新较快，我国的医疗服务操作也在不断的推陈出新，大量的安全高效的项目陆续开展。而美国根据自身的情况吻合，无法跟我国的情况进行匹配，长此以往，将不利于我国医疗服务产业的健康、快速发展。由于ICD－9－CM－3的术式名称是由英文翻译而成，在翻译过程中难免有些手术名称的翻译与临床不一致，或者类目和索引部分翻译也不一致，不易准确编码。因此只有根据本国的国情和实际情况，充分吸收国际先进国家的经验，走“自主创新”的道路，才能适合当代医学操作分类的发展，构建出一套与国际接轨的多轴医疗服务操作分类与编码体系。

3.3 临床路径信息化管理

医疗信息技术的核心是解决在医疗卫生领域中各类信息的生成、融合、存储、传输、管理和利用的问题［3］。临床路径管理的电子化、智能化、标准化是将临床路径与医生的工作流程相结合，通过计算机网络系统来实施临床路径方法，通过医疗信息管理系统来管理临床路径执行步骤［4］。嵌入式临床路径管理是临床路径电子化的发展方向。临床路径信息系统主要功能包括:路径定义、路径执行、质量控制、统计分析4部分。其中路径定义功能包括字典维护、入组标准定义、出院标准定义、医嘱与病历模板定义等，这需要对医学分类和编码等标准术语在内的字典库和ICD－10诊断定义。每个医院都有自己的医疗服务操作项目，需要准备各种服务操作模板，医生通过对服务操作列表的编辑勾选来进行临床医疗，所以各种操作项目的标准化也是必需的，而只有医疗服务操作分类与编码在全国的推广才能实现统一和规范化。统计分析包括临床路径入组率、工作量、费用和费用构成、住院天数、临床质量、变异情况、药品和耗材使用情况等，这些都离不开最基础和标准化的诊断和操作码。通过信息化管理，医院可以实现医嘱模式化、检查规范化、药品科学化、监管及时化、评估结果真实化、费用信息透明化等目的［5］。

3.4 病例组合与DRGs

医学分类和编码的准确性，影响分组、测试和最后的支付。病案数据记录与临床决策有关，同时也跟结算有关。比如病案中的疾病诊断码和处置操作码对将病人分到哪一组DRGs直接相关。支付方或者医保方根据病人DRGs分组支付，如果医护人员给病人服用了某些药物，但病例中没有记录，那么支付方是不予补偿的。

病例组合包括DRG分组和支付标准的研究是一个繁杂的系统工程，其所涉及到如分类与编码、保险市场、卫生政策、临床医学等各个领域。由于我国卫生体系的自身特点、人群疾病谱和医疗服务操作跟国外差异较大，仅靠引进国外的分组器，把病案数据引入进行粗糙的分组是远远不够的。也许在初期试点阶段是可行的，但要真正在全国大规模实施则会出现很大的问题。DRG的诊疗分组离不开临床专家的讨论和指导，一般的科研机构难以将各个疾病领域的专家汇聚起来进行讨论，因而得出的疾病分组和实际临床操作有一定的偏差。必须在国家层面上，统一进行开发，形成国家的标准，在国内统一实施，才能将DRG系统做好。

［1］Richard Madden.World Health Organization Family of International Classifications:definition，scope and purpose［R］.2007.

［2］Lee LA.Casemix:moving forward Subacute and non－acute casemix in Australia［J］.MJA，1998(169):S22 － S25.

［3］李昊旻.电子病历的标准化结构化方法研究及实践［D］.2007年浙江大学博士论文.

［4］汪瑞祺.临床路径管理信息化的应用研究［J］.医学信息，2011(8):4845－4846.

［5］隋宾艳，宋文舸，张振忠，等.农村医疗机构临床路径文本的制定程序和原则［J］.中国卫生经济，2011，30(7):5 －8.