舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔麻醉在老年股骨头置换患者手术中的应用

安徽省淮北市中医医院（235000）曹崇山 胡雪梅 王猛

舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，与阿片受体亲和力强，起效快、镇痛作用强、持续时间更长，与局麻药混合后通过协同作用增强镇痛效果，延长感觉阻滞时间，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明，低剂量布比卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉效果良好，血流动力学更稳定[3]。本研究观察舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔注射用于老年患者股骨头置换手术麻醉的效果，为老年人的临床麻醉应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 60例ASAⅡ或Ⅲ级择期行下腹部或下肢手术患者，年龄70～96岁，体重52～85kg，随机分为三组，每组20例。Ⅰ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼6μg；Ⅱ组：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼3μg；Ⅲ组：0.5%布比卡因10mg。所有患者术前排除周围神经系统疾病。

1.2麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和SPO2监测，开放静脉通路，输注复方乳酸钠200～300mL。患者取侧卧位于L2-3间隙行蛛网膜下腔阻滞，见脑脊液流出表明穿刺成功，将事先配制好的局麻药以0.1mL/s速率注入蛛网膜下腔，迅速平卧，测定痛觉阻滞平面和运动阻滞程度，30min后开始手术。麻醉全程鼻导管吸氧，术中BP较基础BP下降大于20%时快速补液或静脉给予麻黄碱6～10mg/次，HR≤55次/分时给予阿托品0.3～0.5mg。

1.3观察指标

1.3.1录患者麻醉前（基础值）及给药后1、5、10、15、20、30、40min时BP、HR、ECG和SPO2的变化。

1.3.2用针刺法评价感觉阻滞起效时间、阻滞平面上界及消退时间。

1.3.3采用改良Bromage分级法评定运动阻滞程度：0分，无运动阻滞，可充分屈髋、膝、踝关节；1分，不能直腿抬高，仅能屈膝、踝关节；2分，不能屈膝，仅能屈踝关节；3分，膝、踝关节均不能屈曲。

1.3.4观察蛛网膜下腔给药至术后48h，患者术后有无恶心、呕吐、头晕、瘙痒等不良反应。

1.4统计分析 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

三组患者性别、年龄、体重、ASA分级、手术种类及手术时间等差异均无统计学意义。Ⅲ组在给药后10、15、20、30min后SPB、DPB、HR均较基础值和Ⅰ、Ⅱ组明显降低或减慢（P＜0.05）（附表1），三组间SPO2差异无统计学意义，并均在99%以上。

三组感觉阻滞平面上界、运动阻滞起效时间差异均无统计学意义。Ⅰ组感觉阻滞起效时间、达T10时间明显短于Ⅱ组和Ⅲ组（P＜0.05）；T10镇痛维持时间明显长于Ⅱ组和Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ组运动阻滞恢复时间短于Ⅲ组（P＜0.05）（附表2）。三组Bromage评分差异无统计学意义。

恶心Ⅰ组1例、Ⅱ组0例、Ⅲ组5例；Ⅰ、Ⅱ组无头晕、Ⅲ组4例头晕，Ⅰ、Ⅱ组恶心、头晕明显少于Ⅲ组（P＜0.05）。随着舒芬太尼用药的增加，Ⅰ组瘙痒发生率有所上升，但三组差异无统计学意义，三组组间均未出现呼吸抑制及相关神经系统并发症。

3 讨论

随着老年化社会的到来，老年患者的手术机会也在增多。老年人各种器官、系统发生“衰老”，结构和功能随之退化。老年人心肌收缩率减弱，心脏储备功能降低，心排血量减少，血管弹性降低，对应急反应能力减弱，易导致血流动力学的巨大波动，增加手术并发症[4]。有研究表明，当蛛网膜下腔阿片类药物与局麻药物联合应用时，可以协同增强感觉神经的阻滞作用而不增强交感神经的阻滞，从而有效地提高椎管内麻醉的感觉阻滞并延长阵痛时间，减少局麻药量，降低低血压的发生率并减少血管活性药物的应用。舒芬太尼与芬太尼相比，它对μ受体具有高选择性，镇痛强度是芬太尼的5～13倍，Arkoosh等的研究显示[5]，舒芬太尼与脊髓表面μ受体结合可产生镇痛作用，而不产生交感神经和运动神经阻滞。因大剂量阿片类药物会产生皮肤瘙痒、寒颤等不良反应，以及老年人的生理特点和对药物的敏感性增加，因此本研究选择3、6μg舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔用药。

本研究对不同剂量舒芬太尼复合小剂量布比卡因进行比较，结果显示舒芬太尼复合小剂量布比卡因（7.5mg）与布比卡因（10mg）相比，不仅对老年人的血流动力学干扰小，感觉阻滞持续时间明显延长且运动阻滞持续时间无延长，说明舒芬太尼镇痛作用明显，可能与蛛网膜下腔注射小剂量阿片类镇痛药与布比卡因协同增强感觉神经的阻滞作用，不增加交感神经和运动神经阻滞，产生稳定的血流动力学[6][7]。

研究结果显示，Ⅰ组感觉阻滞起效时间快，镇痛时间长，至最高阻滞平面时间短，说明蛛网膜下腔注射舒芬太尼可以协同局麻药的作用，且与剂量有关。此外，Ⅰ、Ⅱ组的运动阻滞恢复时间短于Ⅲ组，可能与Ⅰ、Ⅱ组布比卡因剂量相对较小有关。本研究提示，舒芬太尼与布比卡因联合应用，可使老年人提早下地活动，防止静脉血栓形成，有利于患者术后恢复。

蛛网膜下腔注射阿片类药物有导致患者呼吸抑制的风险，特别是在老年患者，而本研究中未发生呼吸抑制，可能与患者所用舒芬太尼剂量较小有关，Ⅰ组患者皮肤瘙痒发生率高于Ⅱ组、Ⅲ组，与相关文献报道一致，但无需特殊处理，均自行缓解。

附表1 三组给药前后SBP、DBP和HR的比较（±s）

附表1 三组给药前后SBP、DBP和HR的比较（±s）

注：与Ⅲ组比较，aP＜0.05；与基础值比较，bP＜0.05。

给药后1min 5min 10min 15min 20min 30min 40min SBP（mmHg）指标 组别 例数 基础值Ⅰ组 20 148±10 146±11 142±9 140±11a 144±11a 145±8a 145±10a 146±9Ⅱ组 20 145±12 144±10 141±11 139±10a 142±12a 141±11a 142±9a 141±11Ⅲ组 20 146±11 143±10 140±8 131±11b 130±10b 127±9b 134±8b 143±10 DBP（mmHg）Ⅰ组 20 82±7 81±9 79±7 80±9a 81±10a 83±9a 81±8a 82±8Ⅱ组 20 82±8 81±8 77±9 79±10a 79±9a 80±8a 78±10a 80±9Ⅲ组 20 82±7 81±8 76±10 73±9b 70±8b 66±10b 71±9b 79±8 HR（次/分）Ⅰ组 20 76±12 74±11 75±10 75±9a 75±9a 73±10a 75±10a 75±11Ⅱ组 20 73±11 72±9 73±10 74±9a 73±8a 73±7a 74±9a 72±10Ⅲ组 20 75±11 73±10 72±9 66±8b 66±9b 64±8b 67±8b 73±10

附表2 三组感觉运动阻滞及恢复时间的比较（±s）

附表2 三组感觉运动阻滞及恢复时间的比较（±s）

注：与Ⅰ组比较，aP＜0.05；与Ⅲ组比较，bP＜0.05。

运动阻滞恢复时间（min）Ⅰ组 20 33±7 6.0±1.4 4.6±0.5 10.1±1.8 176±24 4.8±1.0 148±18bⅡ组 20 43±12a 7.0±1.7 5.8±0.9a 12.1±1.3a 139±17a 5.4±1.2 137±16bⅢ组 20 48±14a 7.0±1.5 6.2±1.0a 12.8±1.6a 133±18a 5.0±1.0 165±18组别 例数感觉阻滞起效时间（s）感觉阻滞平面上界（T）达 T10时间（min）至最高平面的时间（min）T10阵痛持续时间（min）运动阻滞起效时间（min）

综上所述，舒芬太尼3.6μg复合布比卡因7.5mg蛛网膜下腔注射用于老年患者均可产生良好的感觉和运动阻滞，且对血流动力学影响小。