二期梅毒误诊一例

孙云芸，贾 虹

临床资料

患者，女，46岁，家庭主妇。因肛周皮损伴瘙痒1年余，于2012年2月21日就诊。1年前患者无明显诱因肛周、股部出现红斑、丘疹，并感瘙痒。曾在多家医院就诊，先后诊断为“湿疹”、“股癣”等，口服伊曲康唑2周、外用糖皮质激素及抗真菌制剂（具体不详）。治疗过程长达1年余，皮损渐加重，出现轻度糜烂，渗液，遂来我院就诊。患者平时身体健康，有非婚性接触史，否认有药物、食物过敏史，手术、输血、吸毒史，外阴部溃疡史，以及全身皮肤黏膜发疹史。体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：肛周、骶尾部见浸润性红斑，丘疹融合成片，境界尚清，部分皮损表面糜烂浸渍，渗液（图1）。外阴及其他皮肤黏膜、掌跖部位未见皮损。实验室检查：真菌检查（-），组织病理检查：表皮角化过度并角化不全，棘层水肿，基底细胞液化变性，可见中性粒细胞移入表皮，真皮浅层血管和附属器周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润（图2）。梅毒血清检查：快速血浆反应素试验RPR（+），滴度1:64，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）（+）。诊断：二期梅毒。治疗：苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，共3次；外用皮肤康洗剂。治疗3周后皮损基本消退，留有色素沉着（图3）。患者因不放心，回当地医院又继续使用苄星青霉素肌内注射2周后复诊，复查RPR，滴度1:32。3个月后复查RPR（+）滴度1:16。目前仍在随访中。

讨论

二期梅毒是梅毒螺旋体在人体内大量播散后出现的全身表现，皮损可类似于多种皮肤病，所以临床上易引起误诊、误治[1]。该例患者皮损在当地按“湿疹”或“股癣”反复治疗不愈,来我院就诊时，皮损已无特异性，呈“湿疹”样表现，也考虑为乳房外Paget病、鲍恩病等可能。组织病理检查，结果显示无特殊，但根据其提示“有大量淋巴细胞及浆细胞浸润”，考虑梅毒可能。再仔细追问病史，患者承认近年有多次婚外性接触史，但坚决否认有全身红斑、丘疹、外阴破溃等其他皮损病史。遂予以梅毒血清检查，结果阳性。回顾该例患者误诊原因：①患者肛门周围局限性丘疹，境界清楚，开始就诊时可能为扁平湿疣，当地医生未鉴别出来，而是多次按照“湿疹”外用糖皮质激素治疗，效果不理想，又按照“股癣”抗真菌治疗，皮损更加不典型。来我院就诊时，皮损呈湿疹样表现。②患者隐瞒非婚性交史，接诊医生缺乏鉴别诊断的筛查意识，病史采集不全。③皮损部位有明显的瘙痒症状，影响医生判断，通常二期梅毒疹多无自觉症状，但也有报道有瘙痒者[2]。④患者始终否认外阴无疼痛性破溃等一期梅毒疹表现，也无全身其他部位皮肤黏膜的改变，从而导致误诊、误治。因此，对于此类患者应仔细询问病史，对于反复不愈、不典型的皮损应考虑到梅毒、麻风、蕈样肉芽肿等疾病，及时行组织病理检查以及相关实验室检查。梅毒的组织病理学对诊断仅有提示意义，不能作为确诊依据，应继续完善血清学等特异性检查才能确诊[3]。

[1]赵辩. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京:江苏科学技术出版社,2010:1788-1790.

[2]刘汉平. 多部位扁平湿疣1例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2010,24(7):628.

[3]唐涛, 张乃鑫. 初诊漏诊肛门、直肠梅毒12例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 2011, 27(6):607-610.