逐渐进入深水区的北京医改

本刊记者◎陈广晶 韩 尧

赵一帆 王婷婷

北京市医药卫生体制改革自2009年正式启动以来，至今已有三年时间，三年来，北京医改实行多种措施，现已取得显著成效。2012年7月1日，以5家医院为试点的公立医院深化改革试点工作全面启动，这标志北京医改已进入深水区。

回顾北京医改三年来的历程，从社区医疗改革方便患者就医，到各项便民服务措施实施缓解“看病难”，从“管办分开”到综合配套改革，医改进程层层深入，一路走来有哪些努力和成果？随着医改进程不断深化，北京医改可能面对哪些问题？本刊记者就此进行了深入采访。

以“社区卫生服务中心”为特征的社区医疗改革

社区卫生服务配套改革政策是北京医改的一项重要举措，以期缓解居民“看病难”、“看病贵”的问题，北京市在对社区医疗的改革中，探索公平、可及、兼顾质量和效率的服务提供方式，做出了一系列卓有成效的努力。

社区卫生服务中心有效缓解看病难、看病贵

自北京市开始大力发展社区卫生服务以来，截 至2011年 底，全市共有324家社区卫生服务中心，其中政府办279家；共有社区卫生服务站1580家。目前，社区卫生服务已经覆盖全市16个行政区县，覆盖率达到了100%。自此，较轻病患得以在基层解决，患者不必再去大医院排队等候，有效缓解了“看病难”问题。

专家进社区使居民就近也能享受优质的诊疗

为提升社区卫生服务水平，北京市大医院对口支援社区卫生服务工作启动，大医院根据需求，派驻专家到社区医院坐诊，百姓在家门口也能享受到一流的诊疗服务。此外，北京市2011年还全面推广社区转诊预约服务，推动建立医院与社区卫生服务机构双向信息交流反馈机制，2012年1月到5月，社区卫生服务机构共提供预约转诊服务6729人次，成功率达到100%。

社区基本药物“零差率”减轻患者经济负担

社区基本药物“零差率”是北京市为减轻患者经济负担，缓解患者“看病贵”而出台的政策，实施以来收效显著。目前，北京市社区医院已全部推行使用零差率药品。实施零差率的社区药品从最初的312个品种、923种品规增加至519个品种，2080个品规。且这些基本药物全部纳入医保报销范围，报销比例明显高于非基本药物。居民在社区使用这些基本药物不仅可以享受零差率优惠，还可以获得更高的医保报销。

家庭医生进社区

2010年8月，北京市启动了社区卫生家庭医生式服务试点工作。同年12月，在认真总结归纳试点工作经验的基础上，北京市卫生局等8部门印发《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》，确立了“北京市社区卫生家庭医生式服务模式”：开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订服务协议，并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。居民可以通过签约，享受到家庭医生式服务带来的更加便捷、贴心的健康呵护。到2012年底，北京市将实现家庭医生式服务制度全覆盖的工作目标。

截至2012年上半年，全市累计签约89万户，183万人。其中，老年人、慢性病人、孕产妇、0～6岁儿童、残疾人、重性精神疾病患者等重点人群签约75万人。

此外，北京市又于近日启动了为全市社区卫生服务中心配置自助健康监测设备，以及“十、百、千”社区卫生人才培训等工作，将覆盖全市324家正式运行的社区卫生服务中心。设备到位后，市民可在社区医生的指导下，自助检查血糖、血压等健康指标，随时掌握自己的健康信息。这项举措的实施无疑令社区医疗服务水平迈上了新的台阶。

以“预约挂号”为特征的医疗服务改革

除社区医疗改革外，北京医改同时推出各种便民措施。几年来，北京市陆续推出预约挂号、“京医通”卡、无假日门诊、优质护理等一系列措施，在一定程度上缓解了北京市“看病难”问题，为患者提供了便利。

预约挂号缓解“挂号难”

建立预约挂号统一平台（简称“统一平台”）是北京市为有效缓解挂号排队问题在我国大陆地区做出的首创式的尝试。统一平台2011年7月28日启动试运行，面向社会提供医疗机构预约挂号服务，患者可通过统一的电话（114，非北京用户拨打010-114）和预约网站（www.bjguahao.gov.cn）两种方式实现预约挂号。

统一平台基本实现了“103”管理目标，即1个预约平台、零预约费、3个月的预约时间。

第一阶段有30家三级医院率先接入统一平台，开通电话和网络预约服务。随后，北京市卫生局根据平台负荷能力和医院的情况，逐步扩大平台覆盖面。统一平台受到患者的欢迎，开通之初，仅电话预约每天即有8000人次。随后，平台不断完善，至2011年12月22日，北京市66家三级医院全部接入预约挂号统一平台，自此统一平台已覆盖北京市所有三级医院，实现全面正式运行。此后，二级医院陆续加入，截至2012年7月，平台已可提供100余家医院的预约挂号服务，在一定程度上缓解了“挂号难”问题。

“京医通”卡简化看病流程

“京医通”是北京市医院管理局在北京医改中推出的一项便民举措，从2012年4月开始推行，旨在进一步简化流程，方便非北京市医保病人，包括新农合病人、非医保患者，以及外地来京患者就医。

“京医通”卡由北京市医管局与北京银行联合推出，是一张在医院内使用的实名制IC就诊卡，能实现原各医院诊疗卡基本的挂号、就诊、缴费等功能，它是“京医通”系统的重要部分。

“京医通”系统涉及医院从挂号、诊疗，到检验检疫、取药等全部门诊环节，通过系统上线对医院内部诊疗流程进行了全面梳理和优化，重新设计窗口位置和服务流程，可有效提高医院内部诊疗效率，大幅度减少了患者往返诊室和各划价、收费窗口之间的环节，同时，患者也可通过自助机等完成充值、查询、缴费等服务。使用“京医通”卡的患者在预约挂号后，可直接到医院科室进行分诊就诊，最大限度确保患者在就诊过程中少排队、少走路。

▲北医三院的工作人员正在帮一位老人办理预约

随着开通“京医通”系统的医院不断增加，“京医通”卡将逐步替代原来各医院自行发放的各类诊疗卡，做到统一样式、统一功能、统一服务，实现北京市市属医院间“一卡通用”，无需再重新填写个人资料。如果对“京医通”卡进行了充值预存，还可以实现在任一市属医院就诊后“一卡缴费”。

“实时结算”与“先诊疗，后付费”

为解决门诊医疗费手工报销严重滞后，报销周期长、环节多，个人垫付负担重等问题，北京市推出社会保障卡“持卡就医、实时结算”工作。此项工作于2009年启动，由石景山区和西城区率先试行，改革医疗费用结算方式，进行社保卡建设。

实现“持卡就医、实时结算”后，社保卡可替代各医院的就诊卡，与“京医通”卡共同实现覆盖全部患者的“一卡通”体系。

此项政策重点解决医疗费用持卡实时结算问题，患者在挂号时必须出示社会保障卡，现金交纳个人自付、自费费用，医院为参保人员出具收费票据；患者到诊室看病时，要主动向医生出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”；交费时，须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员，缴纳个人自付、自费部分费用。

此外，为进一步方便患者缴费、简化流程，部分医院还推出“先诊疗，后付费”措施。患者在门诊、急诊诊疗时，通过预缴一定额度押金的方式，待所有诊疗过程结束后统一进行结算，此项措施可与“京医通”卡配合施用，它使患者无需在接受每项诊疗服务时往返于各楼层之间单独缴费，这种“一站式”结算的支付方式，大大简化了就诊流程，减少了排队次数，节省了诊疗时间，在很大程度上缓解了“看病难”的问题。

无假日门诊满足患者就医需求

为分散就医，以及进一步为患者提供方便，2010年，北京医改方案中提出，2010年内北京市将在20家综合医院实施双休日全天候门诊和节假日门诊服务，并逐步推开，满足群众节假日就医需求。此外，2010年北京市城8区141家社区卫生服务中心门诊开诊时间将试点延长至晚8点。同年11月，首批25家综合医院开放双休日假日门诊和节假日门诊。北京市政府对此项目实施给予极大支持，财政拨款对加班人员进行补贴，措施实施以来，得到了众多医务人员的理解和支持，极大方便了上班族看病。

以医管局成立为特征的破冰改革

长久以来，北京市市属公立医疗机构“管办不分”的体制障碍饱受诟病：卫生局既当“运动员”，又当“裁判员”，既办又管，多个部门同时承担市属公立医院的办医职责，难以对市属公立医院运行发展形成统一清晰的目标。就此，北京医改做出了有益的探索。

大陆内首家省级医管局在北京成立

2011年7月，北京市医院管理局正式揭牌，标志着北京市医疗卫生管理“管办分开”正式启动。

北京市医管局开始以国有出资人身份，统管北京市市属22家三级医院。其职责包括：国有资产管理和监督、医院主要负责人聘任、指导医院推进管理体制和运行机制改革等，即“管人”、“管事”、“管资产”。

与此同时，北京市卫生局对医疗机构的管理职责也发生了相应变化：卫生局管规则、管准入、管标准、管监督，不管公立医院的具体事务，即“四管一不管”。

目前，北京市医管局属于卫生局的二级机构，其首任党委书记、局长由北京市卫生局党委书记、局长方来英兼任。

公开选拔6家市属公立医院院长

“管办分开”实施后，北京市医管局已开始履行国有出资人的职责，向社会公开选拔公立医院院长就是其中一项显著措施。

2012年2月，北京市医管局面向社会公开选拔北京同仁医院、北京安贞医院、北京世纪坛医院、北京中医医院、北京儿童医院、首都儿科研究所等6家医院的院长，并宣布今后市属公立医院院长公开选拔举措将坚持下去。

为了让院长将更多的精力用在管理上，向职业化管理迈进，以更好地引导市属医院贯彻政府办医为民的宗旨，2012年，北京市医管局代表出资人与市属公立医院院长、书记签订了绩效考核责任书。

绩效考核责任书从社会和职工满意认可、管理有效、运行高效、持续发展等方面，设计了10项核心指标和20余项关键指标。其中，体现社会满意度的核心指标有7项。

群众满意、不满意作为评判医院绩效的最重要标准，成为集中反映市属公立医院绩效水平的决定性因素。这些考核指标突出了市属公立医院的公益性和社会服务性，突出了服务效率和服务质量，突出了患者是否满意对今后医院的办院方向、服务评价的风向标作用。

北京市医管局发挥管理优势

北京市医管局成立后，进一步发挥管理优势，在优化医院内部流程方面，在2012年探索分组分类的医疗服务模式，建立医管局体系内的三级医院与康复院、护理院等中间型医院之间的分工协作机制；建立试点三级医院与所在区域内基层医院之间稳定的双向转诊机制和模式，将三级医院住院亚急性恢复期病人转到基层医院延续治疗和康复，实现医疗资源合理配置，引导患者科学有序就医。

同时，北京市医管局还计划建立具有统一标识的门诊服务中心，规范门诊便民服务模式，为患者提供检诊、引导、咨询、宣教、预约和自助管理等服务，统筹配置医院优质人力资源，形成门诊、住院患者的一体化管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

5家公立医院试点工作正式启动标志医改进入深水区

2012年5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，北京市市委、市政府、市医改办联合发布了《北京市公立医院改革试点方案》（以下简称《方案》），正式推动市属公立医院改革步入深水区。

此次公立医院改革，先期选择5家市属公立医院进行试点，这5家试点分别是北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院。5家医院都是进行建立财政价格补偿调控机制试点；北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院进行医保资金总额预付制试点；北京友谊医院、北京朝阳医院进行按病种分组付费制度试点；北京友谊医院、北京朝阳医院、北京儿童医院进行建立法人治理运行机制试点；北京友谊医院进行医药分开，取消15%药品加成、建立医事服务费试点。

医药分开试点工作初见成效

“医药分开”是公立医院改革的“硬骨头”，以北京友谊医院为试点。医药分开不只是简单取消15%的药品加成，而是收入结构和利益机制的调整，即把医院原来依靠药费、医疗收费和财政投入三个收入渠道，变成依靠医疗服务费用和财政投入两个，需要依靠财政、医保、价格等部门通过政策联动、多措并举才能实现。主要包括增加财政投入、提高基本医保水平、设立医事服务费、实行药品耗材统一采购等四项举措。

此次试点，医事服务费制度是建立在取消15%药品加成的基础上，它的建立主要是运用医疗专业服务的特有规律，合理体现医务人员的劳务价值，鼓励医生更好地为病人服务，提高医生的生产力，同时减少大处方以及不合理用药。北京友谊医院是此项试点工作的唯一执行者。它取消原来5元、7元、9元、14元的挂号费、诊疗费，推出医事服务费。本着保基本、让绝大多数患者得实惠的原则，医事服务费纳入医保报销范围，医保定额支付每人次40元，医保患者每人次个人支付标准为：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家60元。

此外，为实现“医药分开”，北京市还要通过药品耗材集中采购、财政补助挂钩、试点医院绩效考核以及对医生用药在线实时监测等手段，控制医院成本，降低药费。

目前，北京友谊医院“医药分开”试点工作已初见成效。截止到7月14日24时，北京友谊医院门诊总诊疗人次为87431，日均诊疗人次6245，与上半年日均人次相比基本持平（上半年日均诊疗6104人次）。

从门诊人群的构成来看，北京市医保病人总诊疗量为65248人次，日均人次为4660，占比为74.63%。

从门诊层级的构成来看，普通门诊为70455人次，日均5032人次，占门诊总诊疗人次的80.6%。专家门诊挂号率较以往有所下降，说明一部分常见病患者被引导到了普通门诊就诊，专家优质资源得到了更有效的利用。

次均费用及药占比（药品收入占医院总收入的百分比）均下降，患者个人负担得到减轻。北京市医保门诊病人次均医疗费用为381.75元，较上半年降低68.22元（降低15.16%）；次均药费为243.98元，较上半年降低100.44元（降低29.16%），药占比为63.91%，较上半年降低16.5%；次均自付费用为106.1元，较上半年下降了39.64%（上半年为175.78元），自付费用降幅较大，其中一个原因是上半年患者自付线多未达到。

医院收益有所增加。两周来，友谊医院门诊医疗收入为3958.75万元，其中药费收入2281.55万元（进价销售），药费共为患者减负342.23万元（日均减负24.44万元），门诊医事服务费为418.97万元，医院收益有所增加，医院将更注重从医疗服务上获得收益。

患者对医改普遍反映良好。从门诊就诊患者情况看，患者对“医药分开”关注度比较高，并通过个人的诊疗过程感受到了药费降低带来的实惠。医管局每日问卷调查显示，总体满意率为86.4%左右，其中十分满意为29.3%，不满意仅为2.45%。42%的患者明显感觉到药品支出下降了。近83.59%的患者认为专家门诊的交流和解释时间增加了。

“医药分开”试点已现良好趋势：患者就诊更加理性，由于医事服务费的设置使得患者不再盲目追求专家诊疗，专家资源紧张程度有所缓解，有序诊疗的趋势有所体现。医院诊疗更加规范。取消药品加成后，医院与药品利益关联被切断，医院从限制跨科开药、加强处方点评、严格抗菌药检查等多方面自觉加强药品使用监管，有效避免了大处方、滥用抗生素等情况。患者负担进一步减轻。

建立法人治理运行机制试点正逐步落实

医院法人治理结构主要是建立现代医院运行管理制度，建立以法人为核心的医院法人治理结构。以北京友谊医院、北京朝阳医院、北京儿童医院为试点。

自5大试点启动以来，各试点医院正逐步建立此机制。北京朝阳医院按照《方案》的部署和要求，结合医院实际情况，建立了以理事会为核心的医院法人治理结构，实行以理事会制度、院长负责制和监事会制度为核心，决策、执行、监督相互分工，相互制衡的现代医院管理制度。其中，北京朝阳医院运营管理实行院长负责制，理事会与执行院长签订任期目标责任书，实行年度和任期绩效考核，考核结果作为执行院长工作评价、薪酬确定和职务任免的重要依据。

2012年7月5日，在北京朝阳医院召开全院干部大会。经北京市医院管理局党委同意，封国生任北京朝阳医院理事长，陈勇、赵红、杨新春等3名同志任北京朝阳医院理事；梁铭会、郑雪倩、邢平芳等3名同志任北京朝阳医院外部理事。北京市医院管理局党委建议，陈勇为北京朝阳医院执行院长人选(试用期一年)，赵红为北京朝阳医院工会主席人选。

北京市医管局局长方来英、党委副书记韦江、纪委书记李彦昌等领导当场为北京朝阳医院理事会理事颁发了任命书，北京朝阳医院理事会成立。这标志着继医药分开后，北京市公立医院改革又迈出体制改革的重要一步，即建立公立医院法人治理结构。

财政价格补偿将与绩效考核挂钩

北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院为财政价格补偿调控机制的试点医院。财政将全面落实政府对公立医院的6项投入政策，在医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等方面予以补助。建立服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，改变现行的按人头给医院补助基本经费的补偿方式。

按病种付费将改变医保与医院间的支付关系

按病种付费制度改变的是医保部门与医院之间的支付关系，北京友谊医院和北京朝阳医院是此项措施的试点医院。改变之前的医保支付方式是按项目支付，而按病种分组支付是指医保对同一种病的所有检查措施所花费的费用进行测算，打包支付医院一笔费用。目前，北京市已确定108个试点病种组定额支付标准，根据病情的复杂程度不同，医保支付的金额也不相同。

医保资金总额预付控制医疗费用

医保资金总额预付制度就是以上年发生的费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标，超过年度定额的费用由医保基金和医院按比例负担。医保资金总额预付制度的试点医院是北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院4家医院。目前，这几家试点医院的改革工作在正进行之中。

深水区的艰险

北京医改在逐步走向深水区的过程中取得了巨大成绩，但也面临一些难以逾越的障碍。目前，这些障碍正越来越受到人们的关注。

后医药分开时代医院药房及药品管理将向何处去

作为医药卫生体制三项改革重点之一的“医药分开”，北京市迈出了第一步。一个月以来，作为试点单位的北京友谊医院“医药分开”成绩斐然，但“医药分开”后的医院药品管理将往何处去却是一个值得关注的问题。

目前，在我国，几乎所有的医院都设有药房，有着庞大的药品管理队伍及大量的药品管理工作（药品储存、药品分拆、药品调剂等）。“医药分开”后，药品不再为医院贡献经济效益，但医院为其所付出的成本分文不减。作为收费制医疗服务，医院又该如何面对这既不产生经济效益，也与其诊断、治愈率无直接关系（患者持处方到社会药房购药是同样的治疗效果）的一大块成本？

在国际上，通行的是医药分业，也就是医疗和药品分两个业态。医疗机构并不经营药品，患者持医生开出的处方到社会药房调剂药品，而纵观我国的“医药分开”，仅实行的是药品零差率，实际上，医院和药品并未真正分离。

记者在走访中感觉到，医院可以接受“医药分开”，但多数回避“医药分业”这个话题。一方面，医院面对着一大块并不产生经济效益的工作；另一方面，医院又要在一定程度上争取经济效益。而他们又不愿意舍弃这没有任何效益的运营成本，这也成为了一个悖论。事实上，记者在采访中发现，即使实行了“医药分开”，医生所开具的用药处方也没有出现几何式下降。当然，还有一种情况，“如果实行‘医药分业’，目前，我国社会药房的供应水平与能力、人们的用药习惯，医生的处方习惯均不能满足‘医药分业’的要求。”一位业内资深人士说。

医药分开后，医院的药房以及药品管理向何处去将是医改在深水区面对的难题之一。

收费制下的医疗机构如何在“经济挂帅”背景下进行绩效考核

当 前，收费制下的医疗体制使得医疗机构必然会谋取最大经济效益。医院为谋取最大经济效益极易出现过度医疗、过度检查、开大处方的行为。这是人及经济体的本能，是客观的自然规律，也是世界上实行该制度的国家都遇到的问题。医改的目的就是要避免过度检查、开大处方，以降低医疗费用解决“看病贵”。显然，体制与医改的动机出现了矛盾。

医院对医生、科室，主管部门对医院的经济效益额度要求该如何确定？这个经济效益的“度”便成了关键。然而，这也可能是一个无解的谜题。因为谁也不知道这个真正合理的“度”是多少。这是绩效考核难以逾越的最大障碍。

长期以来，一方面，医院抱怨患者多，医生负担重，医生累，医疗机构紧张；另一方面，医院为争夺患者，也在盲目扩张，吸引更优秀的人才，引进更尖端的设备。很多院长私下交谈都以门诊量大、病床周转快、床位数多为荣。这也是目前我国医疗市场所存在的又一悖论！

由此看来，对医疗机构进行绩效考核的内容及标准太难以确定，如果对医院的收入进行硬性封顶，那带来的后果便是失去效率。失去效率又会带来“看病难”问题。这个问题也是医改进入深水区后难以逾越的又一障碍。

如何解决医改后所能提供的医疗服务与患者的期望水平之间的巨大矛盾

我国医改的初衷是解决“看病难”、“看病贵”问题。但从全球的角度看，我国的“看病难”、“看病贵”的程度在最轻行列中。不论是与发达国家或者非洲的贫困国家比，我国并不存在“看病难”、“看病贵”。“只是我们自己与自己比，有了难与贵的感受。”一位业内资深人士感慨，“这其中的原因是我们对医疗服务要求太高。”

作为发展中国家，我国民众在享受着连美国人都羡慕的医疗服务，几十元钱就能享受顶尖专家的服务，没有明显的指征就可以做CT，核磁检查，一个感冒就可以吃上最新的药品。就目前我国的发展水平和所处的发展时期看，要想老百姓对医疗服务水平完全满意是不可能的。从全世界范围看，美国等西方发达国家的老百姓对其国家的医疗服务都不满意，何况我国？

在香港，患者如果要预约一个非紧急手术，需要等待一年半的时间，在其他国家或地区可能更长。由于等待时间长，很多患者由非紧急手术变成紧急手术，甚至失去生命。即使我国实行了医改，花100元就能看上很好的专家；而在大部分欧美国家，这是不可能的。“在我国，老百姓可享受2000种以上的基本药物，但在其他发达国家或地区，没有超过1000种的，多数就是几百种，很多发达国家甚至不到400种。”一位业内资深人士说。因此，医改所面临最大的问题是老百姓的要求与目前我国能提供的医疗服务的能力存在着巨大反差，对于医改来说，这是最难以逾越的障碍。

▲友谊医院工作人员为患者讲解“医药分开”政策