青年胆石症的临床特点

朱艳艳，罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

胆石症是一种常见的胆道系统疾病，可发生在胆道系统的任何部位。成年人胆石症患病率为1.7% ～9%，且随着年龄的增长而增高，好发于中年以上者，女性多于男性［1］。目前随着生活条件和营养状况的改善，年轻胆石症患者的比例逐渐增加，但尚未引起充分的重视，常出现误诊和漏诊而延误病情，本文回顾性分析2007年1月～2011年1月住院的376例青年胆石症患者的临床特点，并与同期住院的832例老年胆石症患者的临床特点比较分析，以加深对青年胆石症的理解，并提高其诊断率、治愈率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 年龄分布:根据世界卫生组织(WHO)将人生时期18～44岁划定为青年人，60岁以上为老年人，武汉大学人民医院2007年1月～2011年1月收治的胆石症患者1208例符合标准，其中＜45岁胆石症376例(31.13%);＞60岁胆石症832例(68.87%)。青年组376例中，18～30岁 51例(13.56%)，31～44岁325例(86.44%)。老年组832例中，年龄60～70岁511例(61.42%)，71～80岁232例(27.88%)，81～90岁89例 (10.70%)。

1.1.2 诊断标准:根据患者的临床表现、体征，结合B超、CT、MRCP、ERCP等影像学检查基本可诊断并明确结石的部位。通常临床表现取决于结石所在的位置、结石是否阻塞胆道以及有无并发症。胆结石按所在部位不同可分为胆囊结石和胆管结石，其中胆管结石包括肝内、肝外胆管结石，而肝外胆管结石主要是胆总管结石。因此，结石阻塞胆道合并感染时，可出现胆绞痛或上腹痛、畏寒发热、恶心呕吐、消化不良、黄疸、胆心综合征，体检时右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性;胆总管结石可出现典型的Charot三联征，即腹痛、寒战高热及黄疸，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为Charot五联征即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志障碍;肝内胆管结石可表现为上腹部疼痛、黄疸。胆石症可发生急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、Mirizzi综合征、胆囊癌、肝脓肿、肠梗阻、败血症等并发症。

1.2 分析方法 回顾性分析青年组和老年组胆石症患者的危险因素、好发部位、临床表现。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素 青年组以肥胖为主要危险因素(χ2=8.874，P=0.005)，而老年组为糖尿病(χ2=3.935 ，P=0.047);其次青年组中血脂异常(χ2=3.896，P=0.048)、高脂饮食(χ2=4.276，P=0.039)发病比例显著高于老年组;其他如吸烟、饮酒、避孕药、家族史在青年组中显著高于老年组;少见因素:肝硬化、消化不良在两组间无显著差异。青年组与老年组危险因素构成有统计学意义(χ2=25.351，P=0.005)，两组均为女性患者所占比例高，且差异无统计学意义(χ2=3.298，P=0.069，见表1)。

表1 青年组和老年组胆石症的危险因素［例(%)］Tab 1 Risk factors in youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

2.2 好发部位 青年组以肝内胆管好发，明显高于老年组(χ2=11.955，P=0.001)，老年组以胆囊内好发，明显高于青年组(χ2=9.753，P=0.002);其他好发部位:胆总管、胆囊并胆总管在青年组和老年组中差异无统计学意义;总之，青年组和老年组胆石症好发部位不同(χ2=15.180，P=0.002)，其中肝内胆管是结石最常见好发部位(见表2)。

2.3 临床表现及体征 青年组以腹痛(χ2=6.216，P=0.013)为主要临床表现，而老年组为腹胀(χ2=5.544，P=0.019)，两组间差异有统计学意义;常见的临床表现:黄疸、发热、寒战在青年组中较老年组多见;严重的临床表现:电解质紊乱、休克、神志障碍在老年组较青年组中多见;不典型的全身症状如贫血亦多见于青年组(χ2=6.645，P=0.010)，而消瘦在两组间无显著差异 (χ2=0.377，P=0.539);其他临床表现:背痛、恶心、呕吐在两组间也无显著差异。典型的体征常为右上腹压痛及墨菲氏征阳性，青年组比老年组均明显(χ2=4.059，P=0.044;χ2=4.696，P=0.030);总的来说，青年组和老年组的临床表现和体征有显著差异(χ2=46.896，P=0.000，见表 3)。

表2 青年组和老年组胆石症的好发部位［例(%)］Tab 2 Predilection sites of stones in the youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

3 讨论

近年来，胆石症的发病率逐年上升，趋向年轻化发展，病因越来越复杂，临床表现多种多样，因此为提高临床诊治率，青年胆石症也成为目前研究的热点之一。本文通过对比分析同期住院的老年胆石症的临床特点，更深入了解青年胆石症，以便指导临床工作。本组研究中，老年组发病率较高，多在60～70岁发病，而青年组高发年龄为31～44岁，但均多见于女性，原因可能在于随着年龄的增长，胆道系统的运动减弱、胆汁胆固醇饱和度增加、胆酸合成及胆酸池大小减少［2］，均促使胆石的形成。女性由于雌激素通过胆囊上皮细胞的雌激素受体及肝内雌激素代谢相关的酶的作用，使肝脏胆固醇的释放导致胆汁中胆固醇呈过饱和状态而易形成结石［3-4］。

表3 青年组和老年组胆石症的临床表现及体征［例(%)］Tab 3 Clinical manifestations and signs in the youth and older group of cholelithiasis［n(%)］

胆石症是多因素作用的结果，如本文中肥胖、血脂异常、高脂饮食、吸烟、饮酒、糖尿病、肝硬化、消化不良等都是引起青年和老年胆石症危险因素，与国内外的大部分研究报道一致［5-8］，但也有研究［8］认为饮酒是胆石症的保护因素，因适量摄入酒精可使胆固醇指数降低，其危险性有待进一步深入研究。本研究，青年组以肥胖为最多见的危险因素，其次为血脂异常、高脂饮食，可能因血脂代谢旺盛，胆固醇合成增加使胆汁中胆固醇过饱和致胆石形成［9］。此外，家族史也是胆石症的危险因素［10-11］，并可能同时受到生活习惯的影响，本文中其对青年组的影响较显著。青年组患者妊娠、口服避孕药，以及老年女性应用激素替代疗法，同样也会增加胆石的发生，可能因内源性及外源性雌激素的作用相关［3-4］。肝硬化、消化不良是青年和老年胆石症少见的危险因素，目前国内外已有相关的报道［7-8］，本文中两组没有显著差异，但在临床工作中仍需重视。我们还发现有糖尿病史的老年人较青年易患胆结石，因胰岛素激活肝脏中胆固醇生物合成限速酶(羟甲基戊二酰辅酶A还原酶)，增加胆固醇合成并向胆汁排泌，同时刺激LDL-C受体，使LDL-C产生增加，促进结石形成［6］。可见，无论青年还是老年胆石症患者，主要因糖类脂类等代谢方面的因素、雌激素的作用，及吸烟饮酒等不良生活习惯的诱发，因此运动、良好的生活习惯、健康的饮食习惯，有助于减少胆石症的发生，并且在临床工作中，应该仔细询问患者的嗜好如吸烟饮酒史、家族遗传史、饮食习惯等，同时监测患者血常规、血糖、血脂、肝功能等，必要时根据情况完善进一步检查，以提高确诊率。

通过B超等影像学检查或手术探查可明确胆石的部位，本文发现肝内胆管结石最多见，约占三分之一，与目前的研究报道一致［12］。青年组与老年组相比，好发部位有明显差异，青年易患肝内胆管结石，可能与钙代谢、血脂代谢及胆道先天异常等相关，而老年人尤其伴发糖尿病自主神经病变时，胆囊收缩功能不良，胆囊排空率明显下降，胆汁淤积等易致胆囊胆石形成［7］，明显高于青年。另外，胆石症大多无症状，有症状的胆石症在本文青年患者主要表现为腹痛，当有较老年组典型的体征如右上腹压痛、墨菲氏征时易确诊。老年组不仅无典型的临床体征和临床表现，而且临床表现常与病变严重程度不符，因器官功能衰退老化，对痛觉及应激反应迟钝，在全身中毒症状严重时，局部体征较轻，甚至发生休克时腹膜炎体征也不一定典型。本文老年组主要表现为腹胀，也可出现与青年组有显著差异的严重临床表现如电解质紊乱、休克、神经障碍等，或较轻的全身症状如贫血。无论青年组还是老年组表现不典型时都易误诊或漏诊，都可能因迁延病程而出现严重并发症，增加死亡率，因此对存在高危因素的青老年，伴或不伴腹痛、腹胀、背痛、发热、消瘦、贫血、黄疸、恶心呕吐等疑似胆石症的不典型临床表现时，均应行B超、肝功能检查予以明确。

总之，青年和老年胆石症均以女性多见，均可无症状，但青年胆石症主要与肥胖有关，好发于肝内胆管，临床表现较轻，多表现为腹痛，偶可出现如右上腹压痛和墨菲氏征的典型体征，尽管休克、神志障碍等严重临床表现较老年患者少见，但仍应尽早明确诊断，是临床工作中的重点。老年患者临床表现多较重且不典型，病情演变复杂，可致癌变。

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