连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的Meta分析

陈 娟，罗和生

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病急，病情进展迅速，病死率高达30% ～40%［1］。随着对发病机制的深入研究，目前已逐渐认识到炎症介质在疾病的整个发生、发展和转归中占有决定性作用。而连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)能最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质，同时又可通过滤过膜吸附清除炎性递质和细胞因子，因而被引入SAP的治疗［2］。连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是CBP的一种常用模式。本文评价CVVH治疗重症急性胰腺炎的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索电子数据库包括:PubMed(1980-2011)，手工检索Cochrane图书馆，以“severe acute pancreatitis、SAP、continuous blood purification、CBP、hemofiltration，检索词包括:重症急性胰腺炎、血液净化、血液滤过、连续性静脉-静脉血液滤过，限定语言种类为中文。查阅所获资料的参考文献索引，手工检索相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计:所有采用CVVH方法治疗重症急性胰腺炎的研究，不论是否采用盲法。

1.2.2 纳入对象类型:确诊的SAP患者。其诊断标准为Atlanta标准或中华医学会胰腺外科学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)。SAP判定标准包括:(1)RANSON指标≥3项或APACHEⅡ评分≥8分;(2)器官衰竭和局部并发症;(3)CT分级为D或E级。无急性胰腺炎的病因限制，无初发或复发限制。

1.2.3 干预措施:对照组采用常规非手术治疗。包括胃肠道绝对休息、营养支持、抗胰酶药物的应用、预防性抗生素的应用等，若在研究过程中有腹腔间隔室综合征、化脓性胆管炎等手术指征，及时中转手术治疗。治疗组采用连续性静脉-静脉血液滤过治疗。

1.3 结局指标 主要结局指标包括:① 治疗后的治愈率;②治疗后的病死率;③ 治疗后腹胀减轻时间;④治疗后腹痛消失时间;⑤ 治疗后并发症发生率，包括ARF、ARDS、胰性脑病发生率。

1.4 文献质量评价 本次试验的纳入文献阅读筛选后按照Cochrane系统评价员手册进行评价:①采用随机分配法;② 分配方法隐藏;③ 采用盲法;④ 有对退出或失访的报道，包括失访人数和原因;⑤采用意向治疗分析;⑥具有基线可比性。

1.5 资料提取 阅读全文后进行资料提取，内容包括:样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料，干预的内容、频率、强度，研究对象疾病疗效判定方法，结局指标中连续性指标的均数和标准差，二分类指标的百分比等。

1.6 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的Rew-Man 5.0软件，首先通过卡方检验对各临床试验的异质性进行检验。如果P＞0.05，可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析;如果P＜0.05，则选择随机效应模型;如果P＜0.05且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。所有分析均计算OR及其95%CI。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献532篇，其中中文498篇，英文34篇。通过阅读标题和摘要后最终纳入标准的文献12篇［3-14］，具体见表1，所纳入试验均有明确的诊断、排除标准，各组基础资料对比无差异。

2.2 方法学质量评价 仅5篇研究按随机分组，但未描述具体的随机方法，均未报道是否采用分配隐藏和盲法，也均未提及是否进行了意向治疗分析。所有试验均明确指出两组基线具有可比性，对受试者退出进行了描述。

表1 各纳入研究的基本情况Tab 1 The basic situation of the included studies

2.3 统计结果分析

2.3.1 两组总体治愈率比较:各试验间无异质性(χ2=2.95，P=0.82)，故采用固定效应模型分析。结果显示，CVVH组的治愈率为86.8%(112/129)，对照组为67.0%(71/106)，CVVH组治愈率高于对照组，差异具有统计学意义［OR=3.24，95%CI(1.69，6.22)，P=0.0004］(见图1)。

2.3.2 两组总体病死率比较:各试验间无异质性(χ2=1.31，P=0.93)，故采用固定效应模型分析。结果显示，CVVH组的病死率为11.8%(13/110)，对照组为29.2%(26/89)，CVVH组病死率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.32，95%CI(0.15，0.68)，P=0.003］(见图2)。

图1 CVVH组与对照组总体治愈率的比较Fig 1 Comparison of the overall cure rate between CVVH and control groups

图2 CVVH组与对照组总体病死率的比较Fig 2 Comparison of the overall mortality rate between CVVH and control groups

2.3.3 两组腹胀缓解时间的比较:资料有异质性(χ2=16.74，P=0.0002)，采用随机效应模型分析。结果显示，CVVH组治疗后腹胀时间较对照组缩短了12.68 h，差异具有统计学意义［OR= －26.65，95%CI(－32.99，－20.31)，P ＜0.00001］(见图3)。

2.3.4 两组腹痛消失时间的比较:资料有异质性(χ2=35.48，P ＜0.00001)，采用随机效应模型分析。结果显示，CVVH组治疗后腹痛时间较对照组缩短了12.95 h，差异具有统计学意义［OR= －27.82，95%CI(－34.30，－21.35)，P ＜0.00001］(见图4)。

2.3.5 两组并发症发生率的比较:(1)两组ARDS并发症发生率的比较:各试验间无异质性(χ2=3.45，P=0.33)，采用固定效应模型分析。结果显示，CVVH组ARDS发生率为 7.6%(5/66)，对照组为 31.1%(19/61)，CVVH组ARDS发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.21，95%CI(0.08，0.58)，P=0.002］(见图 5)。

(2)两组ARF并发症发生率的比较:各试验间无异质性(χ2=2.97，P=0.40)，采用固定效应模型分析。结果显示，CVVH组ARF发生率为4.5%(3/66)，对照组为23.0%(14/61)，CVVH组ARF发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.17，95%CI(0.05，0.58)，P=0.004］(见图6)。

(3)两组胰性脑病并发症发生率的比较:各试验间无异质性(χ2=0.41，P=0.82)，采用固定效应模型分析。结果显示，CVVH组胰性脑病发生率为0(0/66)，对照组为11.5%(7/61)，CVVH组胰性脑病发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.13，95%CI(0.02，0.75)，P=0.02］(见图 7)。

3 讨论

重症急性胰腺炎(SAP)是一种伴有全身炎症反应综合征(SIRS)的严重急腹症，SIRS期间大量炎性介质的释放以及胰腺炎时白细胞过度激活等条件下导致机体的心脏、脑、肾脏、肝脏等重要脏器的损害，引起急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化，出现全身并发症的机制与过度炎症反应密切相关，并最终导致MODS［15］。而SIRS和MODS是导致重症急性胰腺炎致死的重要原因。因此清除“过度表达的炎性因子”，并阻断其“瀑布效应”成为预防和治疗SAP的可能途径。

传统的SAP治疗是以抑制胰液分泌，纠正水、电解质紊乱，控制感染和预防并发症及手术等为主要手段。但临床实践证明，手术治疗不能终止SAP的病理过程，仅部分能改善全身中毒症状，并可因麻醉意外、术后感染或手术并发症，以及手术过程致内环境紊乱、胰腺组织坏死加重等因素，使病死率反而上升［16］。CVVH具有强大的对流、弥散和吸附作用，能迅速降低血胰酶水平，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤，并遏制由此引起炎性递质对组织器官的再次损害。其治疗的可能机制为:①CVVH通过弥散或对流产生的吸附/滤过作用清除各种细胞因子和炎症介质;②CVVH治疗可降低血液温度控制发热;③ CVVH治疗能纠正代谢性酸中毒，维持水电解质、酸碱平衡和内环境稳定;④ CVVH可减轻组织水肿，改善供氧和器官功能;⑤ CVVH可补充置换液，调整全身血液循环内的炎症介质而改善多器官功能障碍和阻断SAP时胰腺坏死。有报道［17］，CVVH可降低内毒素、IL-1β、TNF-α、纤维蛋白原等的能力，对 ARF、低血压休克、肝功能障碍的发生都有明显抑制作用，且能避免胰性脑病、ARDS和DIC的发生［18-20］。此外，CVVH 还具有稳定血流动力学的作用，既能迅速清除体内多余的水分，又能补足有效循环的血容量，保持内环境的相对稳定，预防或减轻SAP的并发症，缩短病程，改善预后，提高抢救的成功率。

CVVH是治疗重症急性胰腺炎的一种安全有效的方式。鉴于本文纳入文献较少，所选文献方法质量学偏低，目前获得的临床证据仅限于中国的临床试验，这在一定程度上影响CVVH治疗SAP疗效和安全性的真实性;需要开展设计合理、执行严格、大样本、多中心的随机对照试验，以获得更可靠的证据来探索CVVH治疗SAP的时机选择、剂量选择。

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