内镜下注射组织粘合剂联合普萘洛尔预防胃底静脉曲张的临床研究

钟碧波 寇继光 尹小武

华中科技大学同济医学院附属孝感市中心医院消化内科，湖北孝感 432000

肝硬化导致的食管静脉曲张破裂出血是临床常见急、危重症，其来势凶猛，出血量大，再出血率高，并发症多，死亡率高，严重威胁着肝硬化患者的生命。如何能有效及时地预防肝硬化所致的食管静脉曲张破裂出血，成为临床的关键点之一。目前随着对门脉高压机制的不断深入，各种治疗手段及药物不断的涌现，但并发症多，远期疗效低[1-2]。现为探讨提高治疗肝硬化食管静脉曲张远期疗效，我院采用了药物和内镜治疗为主的非外科手术治疗。本院对2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管静脉曲张患者进行了研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管静脉曲张患者，男42例，女45例，平均年龄（44.7±6.3）岁。术前均被诊断肝硬化，门脉高压症，肝硬化平均年龄（6.4±1.7）年。既往23例有过出血史，64例无出血史。肝功能分级标准，A级31例，B级42例，C级14例。所有患者术前均行胃镜检查，胃镜可见不同程度食管胃静脉曲张。将所有患者分为联合组（45例）和对照组（42例）。术前87例患者均行腹部彩色超声检查门静脉内径（DPV）及门静脉血流速度（VPV）。术前对照组 DPV 为（14.32±1.36）mm，VPV 为（7.32±1.79）cm/s，联合组 DPV 为（14.38±1.32）mm，VPV 为（7.46±1.65）cm/s。 联合组内镜下注射组织粘合剂联合普萘洛尔治疗；对照组仅行内镜下注射组织粘合剂治疗。两组年龄、性别、肝功能分级、DPV、VPV差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者术前禁食，抗感染，持续心电监护，防治失血性休克（迅速补充有效血容量），防治窒息，同时静脉给予质子泵抑制剂奥美拉唑。所有患者术前行胃镜检查，了解及确认食管胃底静脉曲张的程度和性质，辨认出血的部位及程度。联合组45例行内镜下注射组织粘合剂后给予普萘洛尔口服，在内镜直视下先以生理盐水充盈注射针，确认曲张的静脉后，穿刺针刺入曲张静脉后迅速推入医用组织粘合剂（1～2 mL），后用生理盐水冲洗针管，推入约1 mL生理盐水后退出针头至血管外，确认注射针孔处无活动性出血后，直视下降胃镜连同注射针一起拔出。依照上述步骤，可行多点注射，每次注射1～2点。同时给予普萘洛尔片20～40 mg/d口服，长期维持治疗，根据患者情况调整剂量，使心率控制在60次/min左右。术后禁食1～2 d，观察出血情况，同时给予质子泵抑制剂奥美拉唑1～3 d及补液治疗。对照组42例仅行内镜下注射组织粘合剂，方法同前。3个月后测量87例所有患者DPV及VPV。所有患者随防9个月复查胃镜及观察再出血率情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后再出血情况比较

87例患者手术均成功，内镜下注射组织粘合剂后1周复查胃镜，可见注射点未见明显的糜烂，胃食管曲张静脉呈白色，胃黏膜少许水肿，未见严重的并发症发生。随访9个月后，联合组3个月、6个月、9个月内再出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后再出血情况比较（%）

2.2 两组术后门静脉内径和门静脉血流速度变化比较

对照组术后DPV为（14.52±1.46）mm，VPV 为（7.61±1.62）cm/s，联合组术后 DPV 为（11.72±1.52）mm，VPV 为（10.67±1.83）cm/s，联合组较对照组VPV变快、DPV变小，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后门静脉内径和门静脉血流速度变化比较（±s）

表2 两组术后门静脉内径和门静脉血流速度变化比较（±s）

注：与对照组比较，※P＜0.05

组别 例数 DPV（mm） VPV（cm/s）对照组联合组42 45 14.52±1.46 11.72±1.52※7.61±1.62 10.67±1.83※

3 讨论

肝硬化门脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血是死亡率很高的急、重症，其首次出血病死率可达30%～50%[3]。对有高度出血危险的中、重度食管静脉曲张均应积极预防型干预治疗[4]，为此选择合适的治疗方式，降低食管静脉曲张破裂出血引起的死亡是关键点[5]。近年来开展的内镜下曲张静脉内注射组织粘合剂治疗胃底食管静脉曲张出血，由于其疗效高、易操作、止血率高，得以在临床上广泛推广应用，目前日本已将其列为治疗胃底静脉曲张出血的首选方法。内镜下曲张静脉内注射组织粘合剂治疗胃底食管静脉曲张其原理为：曲张静脉内注射组织粘合剂后，组织粘合剂与阴离子物质接触后，数秒内即发生化学反应，迅速封堵出血及闭塞的曲张静脉；但内镜下注射组织粘合剂并不能降低门脉压力，甚至可加重门脉压力。内镜下静脉内注射组织粘合剂治疗胃底食管静脉曲张，由于组织粘合剂并不能闭塞胃壁外的供血静脉、胃壁内的穿支静脉和胃黏膜下的曲张静脉，因此其术后再出血率较高[6-9]。Akahoshi等[10]报道其远期再出血率为10%～40%。普萘洛尔为β受体阻滞剂，通过阻滞心脏及血管上的β肾上腺受体，减少心输出量及减少内脏动脉系统的血流量，从而使流入门静脉的血流量减少，降低了门静脉的压力，从而起到预防由于肝硬化门脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血。Homan等[11]报道普萘洛尔可使首次出血危险性降低40%。但普萘洛尔对肝硬化门脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血的止血效果并不明显，同时长期服用普萘洛尔其副作用较大，患者依从性不好，同时对心血管稳定性影响较大，限制了其临床的应用。近年来的研究表明，内镜联合药物治疗肝硬化门脉高压所导致的食管静脉曲张破裂出血效果最好[12]。本组的研究，联合组3个月、6个月、9个月内再出血发生率明显低于单用内镜组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后 DPV 为（14.52±1.46）mm，VPV 为（7.61±1.62）cm/s，内镜下注射组织粘合剂联合普萘洛尔术后DPV为（11.72±1.52）mm，VPV 为（10.67±1.83）cm/s，两组术后DPV、VPV 差异有统计学意义（P＜0.05）。本组的研究表明，联合组可以显著降低门静脉的压力，从而起到预防再出血，与相关文献报道一致。

综上所述，笔者认为内镜下曲张静脉内注射组织粘合剂联合普萘洛尔口服对预防肝硬化门脉高压导致的食管静脉曲张出血作用显著，不仅起到止血的作用，同时由于持续地降低门静脉的压力，使闭塞的曲张静脉的疗效得以巩固，预防其他曲张静脉的出血，从而使再出血率和病死率下降。

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