轻比重左旋布比卡因单侧腰麻在超高龄患者下肢手术中的应用研究

浦鹏飞 阎位明

1.广西壮族自治区北海市中医院麻醉科，广西北海 536000；2.广西壮族自治区桂林市人民医院手术室，广西桂林 541002

随着人们生活水平不断提高人口老龄化问题日趋严重，高龄老人骨科手术的数量也日益增多。老年患者常伴发各种疾病，对麻醉的安全性处理提出了更高要求。腰麻又称蛛网膜下腔麻醉，基于其镇痛和肌松效果满意已广泛应用于临床麻醉[1]。布比卡因的左旋体左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其具有作用时间长、麻醉效能好及心脏和神经系统毒性小等优点，有研究证明左旋布比卡因中枢神经系统和心脏毒性明显低于布比卡因，而且与其有着几乎相同的麻醉效果，常用于硬膜外麻醉、周围神经阻滞及局部浸润等手术，但对于左旋布比卡因应用于蛛网膜下腔麻醉的安全性仍有争议[2-4]。本研究通过应用轻比重左旋布比卡因单侧腰麻在超高龄患者人工股骨头置换术中的临床麻醉效果、安全性和可行性等方面进行研究均取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并选择2009年1月～2011年6月于本院住院ASAⅡ～Ⅲ级拟行人工股骨头置换术患者90例，随机分为左旋布比卡因组（治疗组）和布比卡因组（对照组）各45例，其中，对照组男 22 例，女 23 例，年龄 81～92 岁，平均（75.3±10.1）岁，体重 45～79 kg，平均（64.6±8.2）kg，身高 154～181 cm，平均（170.3±11.6）cm；治疗组男 25 例，女 20 例，年龄 80～94 岁，平均（74.7±11.4）岁，体重 51～84 kg，平均（66.3±11.5）kg，身高157～177 cm，平均（169.5±10.8）cm。 对于存在脊柱畸形、穿刺部位感染、导管置入困难、硬膜外导管回抽有血液、穿刺后无脑脊液流出、严重痴呆、严重贫血、凝血功能异常、全身和硬膜外穿刺困难、局麻药过敏、严重神经系统和严重心肺疾病患者予以排除[5]。

1.2 研究方法

两组患者仰卧于手术台上，常规建立静脉通路、吸氧、监测血压、心电、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2），输注复方林格液300～500 mL扩容。常规操作完毕后，取患侧向上侧卧位，于L2～3或L3～4间隙采用腰硬联合阻滞（CSEA）方法选用一次性腰麻-硬膜外联合穿刺针进行穿刺，腰麻针通过硬膜外针到达蛛网膜下腔并见脑脊液流出后，对照组向蛛网膜下隙以0.1 mL/s的速度注入0.4%轻比重布比卡因溶液3 mL（0.9%氯化钠6 mL混合0.75%布比卡因4 mL配制），治疗组向蛛网膜下隙以0.1 mL/s的速度注入0.4%轻比重左旋布比卡因溶液3 mL（0.9%氯化钠6 mL混合0.75%布比卡因4 mL配制），左旋布比卡因由江苏恒瑞医药公司生产，注药完毕留置硬膜外导管并保持原位15 min。术中患者若出现血压下降大于20%或收缩压低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）予以加快输液或输注麻黄碱5 mg，心动过缓者予以阿托品0.5 mg。

观察并记录麻醉给药前、给药后（每5分钟记录一次）的血压、心率和血氧饱和度等指标；采用针刺法评定痛觉阻滞平面和采用改良Bromage分级法评定运动阻滞，每半分钟测定1次至手术开始；观察并记录给药后针刺无痛的感觉阻滞起效时间、下肢无力抬起的运动阻滞起效时间、针刺完全无痛最高平面的最高阻滞平面、达最高阻滞平面的最大阻滞时间、术后感觉及运动完全恢复时间，同时观察并记录术中及术后48 h内不良反应及并发症。

1.3 效果评定

麻醉效果评判标准[6]：优为术中安静、无痛及无不适症状者；良为轻度不适经对症处理后完成手术者；差为疼痛及不适明显，对症处理后不能继续手术或改变麻醉方式者。优良率=（优+良）/总例数×100%。

改良Bromage标准[7]：0级为无运动阻滞者；Ⅰ级为髋关节阻滞，膝、踝关节均能活动者；Ⅱ级为髋、膝关节阻滞，仅踝关节能活动者；Ⅲ级：完全阻滞者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件处理收集到的相应研究数据，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉优良率比较

通过对收集到的相关数据进行统计学分析后结果显示，两组患者均能完成手术，对照组应用布比卡因后优36例，良7例，治疗组应用左旋布比卡因后优40例，良5例，两组优良率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[n（%）]

2.2 两组患者血压及心率变化参数比较

结果显示，两组患者麻醉后血压和心率（HR）方面出现不同程度下降，与同组基础值和组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者感觉和运动阻滞参数比较

结果显示，在患者感觉和运动阻滞参数方面，治疗组感觉恢复时间和运动恢复时间与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 3。

2.4 两组患者麻醉后不良反应比较

结果显示，在麻醉后不良反应方面，对照组出现低血压8例（17.78%），治疗组3例（6.67%），两组低血压不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者血压及心率变化参数比较（±s）

表2 两组患者血压及心率变化参数比较（±s）

组别 例数 基础SBP值（mm Hg）麻醉后10 min SBP（mm Hg）麻醉后20 min SBP（mm Hg）基础HR（次/min）麻醉10 min HR（次/min）麻醉20 min HR（次/min）对照组治疗组45 45 134.4±11.9 135.8±13.1 132.4±10.7 133.2±11.9 130.4±10.1 129.2±10.7 72.2±15.6 73.9±14.7 68.4±11.9 69.6±10.7 66.5±10.8 68.5±11.3

表3 两组感觉及运动阻滞参数比较（±s）

表3 两组感觉及运动阻滞参数比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 感觉阻滞起效时间（min）运动阻滞起效时间（min）达最高阻滞时间（min）最高感觉阻滞平面感觉恢复时间（min）运动恢复时间（min）Bromage评分（分）0ⅠⅡⅢ对照组（n=45）治疗组（n=45）1.4±0.5 1.2±0.6 2.5±1.4 2.3±1.9 12.9±4.3 11.1±5.1 T6（T4～10）T6（T3～10）137.6±25.6 125.2±23.7*127.6±20.9 118.9±19.4*00 00 14 11 21 24

表4 两组麻醉后不良反应比较[n（%）]

3 讨论

由于老年人的特殊体质在应激状态下不能很好地维持血流动力学稳定状态，存在身体适应能力差、反应速度低、心功能降低、呼吸储备能力低和气体交换功能下降等生理功能改变，因而对麻醉和手术的耐受力较差，其麻醉和手术的风险显著高于其他人群。同时老年人由于骨质增生易引起椎间孔闭塞和椎管狭窄，较小剂量麻醉药即可引发广泛麻醉平面、低血压和交感神经抑制等不良反应而造成严重手术事件。因此，对于高龄患者手术选择适合麻醉的方法尤为重要，它必须达到手术要求并能减少影响循环及呼吸功能。老年人下肢手术应用腰麻-硬膜外联合麻醉具有并发症少、用药量可控性好和术后镇痛方便等优点，相关文献均证实联合阻滞不但适用于高龄患者且其麻醉效果和并发症等方面均优于全麻或单纯硬外麻醉。

左旋布比卡因是麻醉中常用局麻药物布比卡因的左旋体，是一种新型的长效酰胺类局麻药，通过硬膜外给药后30 min达到血药浓度峰值，其代谢主要通过肝脏，代谢产物经尿液和粪便排泄，与布比卡因相比有几乎相同的麻醉效能，而且具有作用时间长、麻醉效能好及心脏和神经系统毒性小等优点。随着单侧腰麻的应用加之合理的局麻药，不但能够保障手术效果而且能维持老年人循环和呼吸功能的稳定。本研究结果显示两组患者均能完成手术，应用布比卡因的对照组优36例，良9例，应用左旋布比卡因的治疗组优40例，良5例，两组优良率均为100%。

左旋布比卡因的血管收缩作用强于布比卡因，这也正是左旋布比卡因感觉阻滞时间长和中枢神经系统毒性低的原因[8]。局麻药应用于蛛网膜下腔神经系统毒性主要有神经纤维和脊髓初级神经元的损伤，但脊髓神经毒性机制尚不明确。左旋布比卡因的脊髓神经毒性原因可能是其可作用于神经元氧化磷酸化加速神经元凋亡、抑制内皮依赖性血管扩张和干扰引起血管扩张的前列腺素生成引起神经元缺血缺氧所致。学者Muguruma等[9]研究向大鼠蛛网膜下腔注入不同浓度的布比卡因、左旋布比卡因和右旋布比卡因，观察神经毒性情况时发现左旋布比卡因的神经毒性显著低于布比卡因和右旋布比卡因，而且在麻醉效应及其安全性上也明显优于布比卡因和右旋布比卡因。左旋布比卡因的心血管作用与罗哌卡因相似，心血管毒性比布比卡因低[10]，大量布比卡因注入静脉易引起顽固性室性心律失常、室颤及心跳骤停等严重后果，导致患者低血压、心动过缓和心律失常的原因主要是局麻药作用于孤束核的结果。有研究对鼠进行实验，结果发现左旋布比卡因和布比卡因可以阻断孤束核细胞放电，布比卡因最大抑制时间明显高于左旋布比卡因且差异有统计学意义（P＜0.05），布比卡因组的动物均停止呼吸，而左旋布比卡因组的动物均保持自主呼吸[11-12]。本研究结果显示两组患者麻醉后血压和心率方面出现不同程度下降，与同组基础值和组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但对照组发生低血压8例（17.78%）远高于治疗组3例（6.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），而在心动过缓、呼吸抑制、头痛和恶心呕吐等不良反应方面虽低于对照组但差异无统计学意义 （P＞0.05），此结果同样证实了左旋布比卡因的中枢神经和心血管毒性低的特点。虽然老年人心血管及呼吸代偿功能较差且合并症多，只要掌握合理用药方法并控制麻醉平面、严密监护和管理就能够在保障手术的同时减少不良反应的发生。

综上所述，轻比重左旋布比卡因应用于超高龄患者下肢手术的蛛网膜下腔麻醉是安全可靠的，其对血流动力学干扰小，取得了满意的阻滞麻醉效果。虽然本次研究结果显示左旋布比卡因应用于超高龄患者下肢手术麻醉效果满意且安全有效，但由于样本数量较少，需多中心、大样本临床试验进一步验证和讨论。

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