无突变多发性内分泌腺瘤病1型1例

李 俊，秦贵军，张颖辉，闫昱杉

(郑州大学第一附属医院内分泌科，河南郑州450052)

多发性内分泌腺瘤病1型(MEN1)于1954年第1次报道为常染色体显性遗传病，发病率约1/20 000～1/50 000［1］。其发病大多与基因突变有关，已报道的突变类型超过500种，未发现突变的MEN1患者报道较少，本文报道1例未发现突变的MEN1患者，资料报道如下。

1 病例资料

患者，女，55岁，因“四肢关节疼痛4 a，发作性头晕、心悸3个月”于2010年11月25日在郑州大学第一附属医院内分泌科住院。4 a前因四肢关节疼痛在当地医院就诊，查血钙高，CT示甲状旁腺及胰腺占位，肝脏未见异常，未查血糖。行甲状旁腺占位切除术，病理证实为甲状旁腺腺瘤，胰腺占位未处理。术后四肢关节疼痛逐渐缓解。2 a前因颈部肿大诊断为甲状腺腺瘤，无症状，复查CT示胰腺占位较4 a前增大，肝脏仍未见异常，未查血糖。于当地医院行甲状腺部分切除术及胰腺占位切除术，术后病理不详。3个月前晨起时出现头晕、心悸，伴四肢无力、多汗，进食后缓解，未诊治。后多次发作，严重时出现意识模糊，发作时间多在凌晨，伴饥饿感，进食后均可缓解。1 d前突然出现昏迷、呼之不应，急入我院诊治。发病以来饮食量增加，体质量增加约4.0 kg，大小便正常。父亲患肝癌，家族无类似病史。妹妹患严重胃十二指肠溃疡，考虑可能为MEN1患者，但拒绝提供血标本。体格检查:体温36.5℃，呼吸20次/min，脉搏92次/min，血压160/110 mmHg，身高 157 cm，体质量 56 kg，体质量指数22.7 kg·m－2;神志不清，呼之不应;颈部及左腹均见一长约8 cm手术瘢痕;甲状腺未触及，心肺腹未及异常，双侧乳腺无泌乳，双下肢无水肿。实验室检查:入院时血糖 0.6 mmol·L－1，血钙2.5 mmol·L－1(2.0 ～2.7 mmol·L－1);72 h饥饿试验阳性;甲状旁腺激素57.4 μg·L－1(15 ～65 μg·L－1);泌乳素 60.4 μg·L－1(1.39 ～24.2 μg·L－1);肝肾功能均未见异常。影像学检查:腹部CT增强扫描示胰腺钩突部明显强化结节影，肝脏多发低密度结节，边界清，最大结节范围约15 mm×11 mm，胰尾缺如;垂体MRI示垂体左份稍厚，未见明确异常信号;甲状腺彩超示甲状腺部分切除术后，残余左叶无异常，右叶实性低回声结节。剖腹探查:开腹探查残余胰腺未发现明显肿物，肝脏表面不光滑，见多发直径5～20 mm结节，行肝脏多发转移瘤活检术。病理结果及免疫组化染色示:HE染色示可见大量形态一致的小圆形肿瘤细胞，胞浆嗜酸性，胞核居中，呈小梁状、腺泡状或实行排列;免疫组化示铬粒素Syn(+)，突触素CgA(+)，证实为胰岛素瘤转移。治疗经过:入院后持续静脉滴注质量分数10%葡萄糖注射液，血糖维持在4～6 mmol·L－1。后因肝脏多发转移无法行手术治疗要求出院。当地医院给予链脲霉菌素化疗后低血糖发作明显减少，但未随访到具体化疗方案。出院诊断:MEN1并胰岛素瘤术后肝脏多发转移、甲状旁腺腺瘤术后、甲状腺腺瘤术后。基因测序:提取患者及其女儿外周血淋巴细胞DNA，PCR扩增。反应体系:去离子水 25 μL，2 × Taq PCR Master Mix 19 μL，引物1 ×2 μL(上游、下游)，2 μL 基因组 DNA。反应条件:95℃预变性5 min，94℃变性30 s，57～65℃退火30 s，72℃连接45 s，循环35次，最后72℃延伸10 min。引物及退火温度参考文献［2］。最后对PCR产物进行DNA测序未发现突变。见表1～2、图1～3。

表1 72 h饥饿试验结果

表2 MEN1基因PCR引物

2 讨论

MEN1为一种多发肿瘤综合征，其包括数十种肿瘤，主要为甲状旁腺肿瘤、肠胰内分泌肿瘤、垂体前叶瘤。患有3种主要肿瘤中的2种即可诊断为MEN1，有一个或以上一级亲属患有上述3种内分泌肿瘤中的一种则可诊断为家族性MEN1［3］。

约90%的MEN1患者以甲状旁腺功能亢进为首发症状，本例患者即首先出现四肢关节疼痛，血钙升高，CT发现甲状旁腺占位，高度怀疑甲状旁腺腺瘤，后经病理证实。手术可治愈，本例患者术后症状即逐渐恢复。

患者3个月前开始出现头晕、心悸、浑身大汗等低血糖症状，血糖最低0.6 mmol·L－1。低血糖发作时胰岛素释放指数可达0.9，72 h饥饿试验在观察不到自发性低血糖发生时使用，联合胰岛素释放指数计算可用来鉴别低血糖发作是由于内源性胰岛素分泌过多导致或是其他代谢原因［4］。本例患者低血糖发作是胰岛素释放仍明显升高提示为内源性胰岛素分泌过多，胰岛素血症导致的低血糖症诊断明确。因曾发现胰腺占位，胰岛素瘤可能性大，后病理证实为胰岛素瘤并肝脏多发转移。治疗方法首选手术，对于合并多发转移不能手术切除或有手术禁忌证的患者可采用放疗或化疗，单用链脲霉菌素或联合阿霉素可作为首选化疗方案［5］，本例患者使用手术联合链脲霉菌素化疗达到临床治愈。患者4 a前发现胰腺占位，但近3个月才出现低血糖发作，考虑4 a前发现的胰腺占位可能为无功能瘤，并同时合并有微小胰岛素瘤，低血糖症状不明显而未察觉，2 a前胰腺占位切除术可能进一步延迟低血糖发作，而且根据患者肝脏转移病灶的大小考虑在患者出现低血糖症状前已发生转移，提示MEN1相关肠胰内分泌肿瘤具有多发性、易恶变、术后易复发且早期不易察觉等特点。恶性肠胰内分泌肿瘤是MEN1的主要死因，定期复查、在肿瘤转移前进行手术治疗对患者具有重要意义。

垂体前叶瘤相对少见，多为泌乳素瘤。本例患者多次查血清泌乳素升高，但垂体MRI未发现异常，MRI对直径小于2 mm微腺瘤多不能检出，因此垂体MRI虽未发现垂体占位，但以后演变为垂体瘤可能性大。此外，MEN1还包括其他非典型肿瘤，如肾上腺皮质肿瘤、甲状腺腺瘤、脂肪瘤等，本例患者即患有甲状腺腺瘤。患者有甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤并肝脏多发转移、甲状腺腺瘤，MEN1诊断成立。无明确家族史，考虑为散发性。

MEN1基因位于11q13，包含10个外显子，编码含有610个氨基酸的menin蛋白，具有调控细胞增殖作用。MEN1基因突变导致menin蛋白表达异常，细胞增殖失去调控是肿瘤发生的重要原因［6］。为进一步明确诊断行基因测序，但未发现基因突变。在超过500种的基因突变报道中有40%发生在2号外显子，其可能为潜在的突变热点。对本例患者2号外显子多次进行传统测序发现序列紊乱，无法与NCBI网站上的MEN1基因序列进行比对，后经DNA单克隆测序及比对后未发现突变。考虑原因可能有以下几个:1)传统DNA测序仅检测外显子及其周围的调控序列，对于启动子区、非翻译区、内含子区等检测较少，突变若发生在以上区域，则可能出现假阴性结果［7］;2)传统DNA检测方法无法发现大片段染色体缺失，可导致假阴性结果［8－9］;3)由于“等位基因脱扣”现象，优势等位扩增导致测序发生假阴性结果［10］;4)患者可能患有与MEN1表型相似的其他基因突变疾病。本例患者未发现编码区基因突变，考虑可能为以上几种原因之一。目前国内对以上几种原因研究较少，仍有待进一步探讨。

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