两种生物制剂联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的疗效

钱定军

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节病变为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，其发病机制尚未阐明［1］。甲氨蝶呤(MTX)是公认治疗RA的有效药物，以其为基础的联合治疗方案被广泛应用，本研究就目前临床新药益赛普(ETA)、英夫利西单抗联合MTX的临床疗效进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取门诊收治的62例患者，其中男26例，女36例，病程0.5～11年。纳入标准:符合美国风湿病协会(ACR)1987年RA诊断标准。排除标准:合并有其他风湿性疾病的患者。

1.2 治疗方法 A组22例，给予MTX和ETA联合治疗，口服 MTX 7.5～15 mg/次，1次/周;ETA为皮下注射25 mg/次，2次/周，疗程为1年。B组21例，给予MTX和英夫利西单抗联合治疗，MTX用法同A组，英夫利西单抗剂量3 mg/kg，第0、2、6周静脉滴注，其后每8周给药1次，连续治疗1年。C组19例为对照组，采用MTX常规治疗，剂量为7.5～15 mg/次，疗程为3个月。上述各治疗组为缓解疼痛症状，适量使用泼尼松，剂量小于10 mg/d，并于治疗前1个月、治疗后每个月复查血常规、尿常规、肝肾功检查，观察患者临床症状，检测类风湿因子CRP表达情况以及患者不良反应发生情况。

1.3 观察指标 治疗前及治疗后12周记录关节压痛数(TJC)、关节肿胀数(SJC)、晨僵时间，检测红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)，同时观察药物不良反应。若白细胞计数小于4×109/L，减少MTX的剂量，若白细胞计数持续小于4×109/L，停用MTX。

1.4 疗效判定标准 缓解:晨僵＜15 min，无乏力、关节肿胀和关节疼痛，活动时无关节触痛或疼痛，无关节或腱鞘软组织肿胀;显效:有晨僵，关节疼痛及压痛症状缓解明显，血沉较治疗前降低超过50%;有效:关节肿胀、压痛等症状及实验室检查指标改善;无效:临床症状、体征及实验室检查指标未显著改善，或因不良反应较严重而停止服药。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，计数资料间比较用卡方检验，三组计量资料比较用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组患者性别、年龄和病程差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三组治疗前后临床指标 治疗3个月后，三组临床指标见表1。治疗后，各临床指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。晨僵、ESR:A、B组的差异无统计学意义(P＞0.05);A、B组分别与C组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前，三组 TJC、SJC、晨僵时间、ESR、CRP和RF等差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，三组C反应蛋白、类风湿因子、SJC差异有统计学意义(P＜0.05)，其中A组最低;三组TJC比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 临床疗效 三组的平均症状缓解时间见表2。由表2可见，A、B组症状缓解时间差异无统计学意义(P＞0.05)，A、B组分别与C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗3个月后，三组临床疗效比较见表2。A、B组总有效率分别为90.9%、90.5%，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组总有效率分别与C组(84.2%)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 不良反应发生 三组患者在治疗过程中均未出现较严重的毒副反应，A组出现2例局部皮疹，未影响治疗进程;B组出现1例皮疹、皮肤瘙痒、嘴唇麻木，另有1例出现心悸，经过抗敏治疗和降低静脉滴注速度，症状逐渐消失;对照组出现白细胞下降1例，减少MTX后症状逐渐缓解。

表1 三组治疗前后临床指标比较()

表1 三组治疗前后临床指标比较()

注:与C组比较，* P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05

SJC TJC治疗后 A组 18.6±7.8* 30.7±5.7* 2.2±0.3# 42.3±15.5# 3.0±0.8#组别 晨僵(min) ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(IU/mL)3.1±0.6 B组 19.4±8.7* 32.1±5.2* 2.6±0.4* 69.7±26.0* 3.7±1.2* 3.1±0.7 C组 31.2±9.3 44.7±7.8 3.1±0.4 80.3±26.6 5.2±1.1 3.2±0.4治疗前 A组 127±11.5 84.7±9.4 4.6±1.3 211±78.5 11.7±2.2 13.2±1.5 B组 128±10.6 86.9±8.2 4.4±1.7 217±76.9 12.6±2.2 12.8±1.1 C组 129±9.3 85.3±9.1 4.3±1.8 218±77.4 13.9±1.8 13.3±1.4

表2 三组临床疗效比较

3 讨论

RA是一种发病机制不明、治疗效果不佳、致残率很高的自身免疫性疾病。截至2009年，我国RA患病人数已超过400万人，以女性为主［2］。虽然药物治疗方法繁多，但无法彻底治愈。MTX是目前国际公认的治疗RA的一线药物，但由于其较常见的肝毒性、骨髓抑制作用以及累积毒性，极大程度上限制了其长期使用。有研究显示，MTX与来氟米特(LEF)联合治疗踝足部类RA患者的疗效显著［3］，但有30%～64%的患者会因严重不良反应而停止服药［4］。因此，不同作用机制、具有协同作用的多种药物联合应用成为了近10年来风湿病学的主要课题之一。目前，常采用的治疗方案是以MTX为核心的药物联合治疗方法［5］，辅以小剂量糖皮质激素缓解活动期RA患者症状。ETA是TNF-α受体阻滞剂，多用于传统方法治疗无效的中重度活动性RA，可抑制 RA造成的关节破坏［6］。ETA与MTX联合应用起效时间较快，一般在2～4周即可改善患者压痛和关节肿胀症状，减少治疗时间，与本研究结果相一致。有研究表明，英夫利西单抗与MTX联合应用能快速有效缓解RA疾病活动，提高RA患者的关节功能状态，防止骨质破坏和减缓影像学进展，还能使早期RA患者在停止治疗后仍然能够维持缓解［7］。但由于其疗程较长，费用较高，一般多用于已进展至难治性重症的患者，联合应用英夫利西单抗与MTX可在短时间内改善重症RA患者的临床指标。

综上所述，ETA、英夫利西单抗分别联合MTX治疗RA均有较好的疗效，在临床工作中应根据具体特点合理使用。

［1］赵鹏，蔡辉.类风湿性关节炎心脏损害的研究进展［J］.微循环学杂志，2011，21(3):71-74.

［2］岑筱敏，李敏，杨闵，等.甲氨蝶呤联合依那西普或来氟米特诱导缓解重度类风湿关节炎的疗效比较［J］.华西医学，2009，24(8):2063-2066.

［3］刘运华，柳林伟，黄浩，等.甲氨蝶呤加来氟米特联合治疗踝足部类风湿性关节炎疗效分析［J］.中国实用医刊，2011，38(15):89-90.

［4］于萍，任立敏，王秀茹，等.甲氨蝶呤在国人类风湿关节炎治疗中不良反应的调查及分析［J］.中华风湿病学杂志，2010，14(8):550-553.

［5］张育，何斌，李国青，等.沙利度胺联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的疗效观察［J］.中国医药，2007，2(11):641-642.

［6］艾脉兴，马丽，赵孟君，等.依那西普治疗活动性类风湿关节炎的安全性和有效性［J］.中国新药杂志，2007，16(15):1208-1211.

［7］黄烽，邓小虎，张江林，等.英利昔单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的随机双盲临床研究［J］.中华风湿病学杂志，2006，10(9):522-526.