阶段性功能锻炼督导对腰椎间盘突出症患者术后康复的影响

钟伯利

（诸暨市第三人民医院，浙江诸暨 311825）

腰椎间盘突出症（lubar disc herniation，LDH）又称为髓核突出或腰椎间盘纤维环破裂，主要表现为腰腿痛或坐骨神经痛，给患者日常生活、工作和劳动造成很大影响。手术是较为有效的根治方法，可有效缓解或解除患者腰腿痛或肢体麻木的症状，而术后功能锻炼是巩固疗效和恢复功能极为重要的措施［1，2］。2009年10月至2010年10月，本院骨科对63例腰椎间盘突出症患者行开窗髓核摘除术，术后进行阶段性功能锻炼督导，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 排除标准：妊娠期或哺乳期；合并心、脑血管疾病及精神病；合并肿瘤、骨折；有脊柱手术史；不能在规定时间内持续合作。本组63例，均经CT或MRI检查及临床表现确诊，其中男42例、女21例；年龄25～65岁，平均年龄（42.1±11.1）岁；职业：农民10例，工人12例，干部12例，教师10例，驾驶员15例，学生4例；椎间盘突出部位：L3，43例，L4，533例，L4～S16例，L5～S121例；住院时间（11.56±7.45）d。

1.2 阶段性功能锻炼督导内容及方法

1.2.1 第一阶段 术后1～12d的督导。

1.2.1.1 督导内容 麻醉清醒后，在镇痛药辅助和护理人员协助下，开始进行股四头肌收缩、直腿抬高运动和踝关节被动屈伸运动，以增强肌肉力量。直腿抬高运动：开始直腿抬高30°，保持15s，并逐步增加至患者可耐受程度，左右腿交替进行，每组10次，3组／d；踝关节背伸、背屈运动：每个动作维持10s左右，左右足交替进行，每组20次，3组／d。术后第3天开始，患者主动练习直腿抬高及踝关节屈伸运动，随着症状好转，指导患者进行腰背肌和改善腰腿功能的锻炼，以增强腰椎稳定性，包括戴腰围及上下床，指导正确的站姿、坐姿、睡姿，改变不良姿势；进行平衡能力训练，腹、背肌锻炼，腰臀肌锻炼，腰肌放松和伸展运动，下肢肌肉锻炼，功能锻炼1次／d，每次持续时间30min。

1.2.1.2 督导方法 责任护士根据患者年龄、病情、文化程度、认知、接受能力、体力进行个性化功能锻炼督导。对老年及文化程度较低的患者每天进行督导，采取讲解、示范、练习等方法，耐心指导，直到患者掌握；对年轻、文化程度较高的患者采用视听或书面文字、图示的方法进行督导，采取抽查方法检查患者掌握的程度。

1.2.2 第二阶段 出院指导及随访指导。

1.2.2.1 督导内容 出院后的长期运动方式，逐渐加强腰背肌力量锻炼，注意纠正不良姿势及腰背部活动的自我保护，防止复发。包括：腰背肌巩固锻炼、踮脚、踢腿、伸展、转腰、悬挂、快速行走、退着走、慢跑和游泳等运动的方法及要求，功能锻炼1次／d，每次持续时间30min。

1.2.2.2 督导方法 出院指导：发放宣传册、图片资料，并进行讲解，使患者理解。随访指导：出院后每月电话随访1次，直到第3个月，及时掌握患者的心理状态和锻炼情况，针对性解决患者存在的问题；上网患者可通过视频沟通并做指导，对信心不足患者及时进行重点干预。

1.3 评价

1.3.1 评价指标及内容 用McGill疼痛询问量表［3］综合评定治疗前后腰腿痛情况。疼痛分级指数（PRI）含有11个感觉性词与4个情绪性词，程度分无、轻、中、重4级，分别计0、1、2、3分。评价直腿抬高角度［4］，直腿抬高≥80°，恢复正常工作；直腿抬高＜75°，活动不同程度受限。肌力［5］：Ⅰ级为肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉时感觉到；Ⅱ级为肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，肢体不能抬离床面；Ⅲ级为肢体能抬离床面，但不能对抗阻力；Ⅳ级为能做对抗阻力的活动，但较正常差；V级为正常肌力。

1.3.2 评价时间 分别于术后次日、术后3周和术后3个月进行评价。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 16.0软件进行分析，资料结果采用（±s）表示，不同时间测量采用重复测量方法，不同时间指标间比较采用Bonferroni法重复比较，用配对t检验。

2 结 果

LDH患者术后不同时间功能评分见表1。3周与术后次日比较，患者的腰腿痛、直腿抬高角度和肌力等明显改善，t值分别是14.42、8.36、19.73，P均＜0.01；术后3个月与术后次日各指标比较，x2值 分 别 是 15.07、21.38、24.29，P 均＜0.01。

表1 不同时点术后功能恢复评分比较（n）

3 讨 论

3.1 LDH术后功能锻炼的重要性 手术治疗虽可解除LDH患者的压迫症状，但不能恢复脊柱生物力学的平衡，不能增强腰背肌力［6］，为使LDH患者手术后尽快恢复健康，避免复发，功能锻炼显得尤为重要［7］。术后功能锻炼在于缓解肌肉痉挛、降低椎间盘内压力，通过改进肌肉的功能状态和强度，控制末梢肌肉泵调节细胞质的流体静压，从而达到减轻组织水肿、减少软组织纤维化和黏连，并改善软组织和骨性组织的血液循环，促进局部肿胀吸收，预防肌肉萎缩和关节挛缩，使神经、肌肉恢复正常活动，增加或恢复腰椎运动和神经结构的水平面运动，使肌肉和韧带力量相对平衡稳定，恢复脊柱正常功能，以获得维持脊柱的相对稳定和灵活性，达到减轻和消除腰腿痛的目的［8，9］。因此，功能锻炼是LDH患者术后功能恢复和防止复发的重要环节。

3.2 阶段性督导能提高LDH患者功能锻炼的效果 进行阶段性督导，每次讲解、演示一个阶段的功能锻炼内容及要领，使患者易理解接受，激发了学习的兴趣，规范进行功能锻炼，提高了功能锻炼效果；每阶段的耐心指导，不仅是技术指导，亦是情感支持，密切了护患关系，提高了患者遵医行为，调动了功能锻炼的积级性。表1显示，阶段性功能锻炼督导后患者的腰腿痛减轻、直腿抬高试验角度和肌力增加，提示阶段性功能锻炼督导可明显促进LDH患者术后的功能恢复。

［1］Selkowitz DM，Kulig K，Poppert EM，et al.The immediate and long term effects of exercise and patient education on physical，functional，and quality of life outcome measures after singlelevel lumbar microdiscectomy：a randomized controlled trial protocol［J］.BMC Musculoskelet Disord，2006，25（7）：70.

［2］Lurie JD，Berven SH，Gibson-Chambers J，et al.Patient preferences and expectations for care：determinants in patients with lumbar intervertebral disc herniation［J］.Spine，2008，33（24）：2663-2668.

［3］罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价［J］.中国康复，1992，7（4）：160-164.

［4］Windt DA，Simons E，Riphagen II，et al.Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with lowback pain［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，2（2）：7431.

［5］陈泽峰，崔丽英.关于肌力分级评定的探讨［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：86.

［6］Lakicevic G，Ostojic L，Splavski B，et al.Comparative outcome analyses of differently surgical approaches to lumbar disc herniation［J］.Coll Antropol，2009，33（2）：79-84.

［7］Kara B，Tulum Z，Acar U.Functional results and the risk factors of reoperations after lumbar disc surgery［J］.Eur Spine J，2005，14（1）：43-48.

［8］林新平.早期功能锻炼对33例腰椎间盘突出症患者术后功能恢复的疗效观察［J］.中医药导报，2010，16（8）：57-58.

［9］徐新文，杨玉英.早期活动干预对腰椎间盘突出症术后康复的影响［J］.护理与康复，2007，6（6）：363-365.