RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿与新生儿溶血病的相关性分析＊

何子毅，刘赴平，胡应明，张建强

（1.广东省东莞市中心血站 523930；2.广东省东莞市道滘医院检验科 523930）

Rh血型系统是人类较为复杂和重要的血型系统，Rh抗原主要有5种，即D，C，c，E和e抗原，其中，D抗原的免疫原性最强，是引起新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）的主要原因之一［1］。因Rh血型不合引起HDN的发病率为1.58%，其中因妊娠免疫性抗D抗体引起者占0.88%，近期有报道因免疫性抗D抗体引起的HDN仅为0.39%［2］。妊娠免疫性抗D抗体一般是RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿，母－胎免疫作用或分娩时新生儿红细胞进入母体，D抗原刺激母体而产生，其发生率为5%～7%［3］。但目前对母体产生抗D抗体后是否一定发生RhD－HDN尚不清楚；对RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿后，新生儿易发生RhD－HDN，还是ABO－HDN的报道也不一致，因此，本课题对此进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 产前血样来自2007年1月至2010年12月向东莞市中心血站申请产前HDN检测的137例RhD阴性孕妇（丈夫均为RhD阳性），其中，首次妊娠10例，多次妊娠127例；多次妊娠孕妇均有孕产史、流产史或孕期侵入性操作史；孕期为8～32周。产后血样共40例，来自同期东莞市多家医疗机构送检的RhD阴性孕妇及其RhD阳性新生儿，且新生儿均于出生7d内出现高胆红素血症。

1.2 主要试剂与仪器 单克隆抗A、抗B、抗D抗体及红细胞不规则抗体筛选红细胞和谱细胞试剂购自上海血液生物技术有限公司，微柱凝胶检测卡为西班牙Diana公司产品，ABO标准试剂红细胞由东莞市中心血站输血研究室自制。主要仪器包括：KUBOTA（KA－2200）型血型血清学专用离心机（日本）、HZS－H水浴振荡仪（哈尔滨东联电子技术开发有限公司）、OLYMPUS显微镜（日本）及Diana微柱凝胶专用离心机和孵育器。

1.3 检测方法 ABO及RhD血型检测、HDN直接抗球蛋白试验、血浆游离抗体试验、红细胞释放试验均按照《中国输血技术操作规程（血站部分）》的操作步骤执行，免疫性抗体检测均采用微柱凝胶法。

1.4 母亲和（或）新生儿红细胞不规则抗体的筛选及抗D抗体鉴定 标记3个微柱孔，在反应池中分别加入1%相应筛选红细胞25μL及待检血清25μL，于微柱凝胶专用孵育器孵育10min后（37℃），置专用微柱凝胶离心机离心。红细胞全部沉于微柱底部者为红细胞不规则抗体筛选阴性，全部或部分红细胞滞留于微柱凝胶孔中者为红细胞不规则抗体筛选阳性。如红细胞不规则抗体筛选为阳性，则需进行微柱凝胶法抗体特异性鉴定，以确认其是否为抗D抗体，操作方法同上。

1.5 母儿ABO／RhD血型不合的HDN判断 出现下列情况为 HDN阳性：（1）母儿 ABO／RhD血型不合；（2）新生儿直接抗球蛋白试验及新生儿血浆游离抗体试验同时阳性或新生儿抗体释放试验阳性；（3）符合高胆红素血症诊断标准。其中，出现（2）条可直接判断为HDN阳性。

1.6 统计学处理 采用SAS8.1软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

127 例多次妊娠RhD阴性孕妇产前共检测到免疫性抗D抗体16例（12.60%），其中2例孕妇产后不能证实发生了RhD－HDN，其余病例失访。10例首次妊娠孕妇均未检测到免疫性抗D抗体。40例产后RhD阴性孕妇生产的新生儿确认有13例（32.50%）发生 HDN，其中检出抗D抗体共10例（25.00%），由抗D抗体引起 HDN 7例（17.50%），有3例虽产生抗D抗体，但并未发生HDN；另有6例（15.00%）HDN由IgG－A／B所致，未发现二者同时阳性的病例。RhD阴性多次妊娠孕妇产前血清抗D抗体的检出率与首次妊娠孕妇比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但明显低于产后抗D抗体的检出率（P＜0.05）。

表1 RhD阴性孕妇妊娠的RhD阳性新生儿的HDN发病情况［n（%）］

RhD阴性多次妊娠孕妇妊娠的RhD阳性胎儿产后发生HDN与母儿ABO血型配合性及血型系统的相关性分析显示：母儿 ABO血型配合者，HDN的发病率为16.66%（4／24），低于母儿 ABO血型不配合者的发病率［56.25%（9／16）］（P＜0.05）；属 ABO血型系统者 HDN的发病率（46.15%）高于属Rh血型系统者的发病率（17.50%，P＜0.05），见表1。

RhD阴性多次妊娠孕妇生产RhD阳性新生儿，母儿ABO血型配合时产后血清抗D抗体的检出率为60.00%（6／10），不配合时抗D抗体的检出率为40.00%（4／10），二者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

抗D抗体并非天然存在，而通常在机体受到免疫刺激后产生。孕妇血清中抗D抗体的产生与胎儿红细胞中存在的D抗原及后者进入母体血液的量有直接关系。若RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿，通常在孕5个月左右会产生抗D抗体［4］，但RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿一般在首次妊娠不会发生HDN，这可能与免疫性抗体的低效价有关，但这类孕妇在二次妊娠时会发生严重的HDN，常导致流产、死胎等，因此，产前检测母体血清抗D抗体效价可预测是否会发生HDN及溶血程度，抗体效价越高，HDN发生的概率越大，溶血程度越重［5－6］。

现已知黄种人中RhD阴性者约有30%无论输入任何剂量的RhD阳性血液，均不产生抗D抗体，其余70%产生抗D抗体的概率取决于RhD阳性红细胞进入机体的数量，一般认为血量低于30mL时，往往不足以引起初次应答，但当RhD阴性受血者输入大量RhD阳性的红细胞时，约有85%的受血者在输注后2～5个月的血浆中检测到抗D抗体。但在RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿时，随妊娠时间和次数的增加，胎儿红细胞进入母体血液的量也相应增加，有研究发现妊娠早期母体血液循环中胎儿红细胞的出现率为6%～7%，晚期可达30%［7－8］，这种情况下，大约有5%～7%的 RhD阴性孕妇产生抗D抗体［3］，本资料中，首次妊娠孕妇均未检出抗D抗体，多次妊娠孕妇产生抗D抗体的概率为12.60%，低于谭兵等［9］及李烛等［10］报道的RhD阴性孕妇产前免疫性抗D抗体阳性率（分别为31%、27.5%）。本资料显示产后孕妇抗D抗体的阳性率为25.00%，与刘舒鑫等［11］报道的有流产史及生产史RhD阴性孕妇抗D抗体的检出率（25.8%）基本一致。由于不能排除检测样本量大小、检测时间等因素的影响，本次资料中并不能表明多次妊娠者抗D抗体的检出率高于首次妊娠。尽管本调查中产前孕妇抗D抗体的检出率低于产后，但由于产前有多数孕妇失访，因此，产前孕妇抗D抗体的检出率与产后发生HDN的相关性尚不明确。

有研究发现RhD血型不合导致的HDN主要发生在RhD阴性孕妇再次妊娠RhD阳性胎儿时，有人报道RhD－HDN发病率为5.5%，ABO－HDN发病率为37.0%，母儿ABO血型不相合者抗D抗体阳性率低于ABO血型相合者，ABO血型不合对Rh系统HDN的发生存在一定保护作用［12－13］，这是由于母体和胎儿血液ABO不相容时，红细胞会首先受到抗A或抗B抗体的破坏［14］。本研究RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿时，产后RhD－HDN发病率为17.5%，明显低于ABO－HDN发病率为46.15%，未发现同时发生 ABO－HDN及RhD－HDN病例，且属ABO血型系统者HDN的发病率高于Rh血型系统者，母儿ABO血型不相合者抗D抗体阳性率高于ABO血型相合者，这些均表明ABO血型不合对RhD血型不合致HDN有免疫保护作用，这与文献［12－15］报道的结论相一致，原因可能与ABO血型抗原的性质、抗原性、抗原的发育成熟过程、进入的红细胞量、免疫次数以及机体对抗原刺激的应答等诸多因素有关。

虽然RhD阴性孕妇妊娠RhD阳性胎儿产后血清检测到抗D抗体仅10例（25.00%），7例（17.50%）发生 HDN，但RhD－HDN的症状重，产前积极预防非常重要，临床可采用胎儿脐静脉输血、孕妇血浆置换以及注射免疫球蛋白进行治疗［16］。除了检测产前抗D抗体效价，对胎儿RhD血型的检测也很必要，有文献报道可以从母体血浆中提取胎儿DNA，或从母体血液中分离胎儿有核红细胞进行血型鉴定，还可以在胚胎植入前进行RHD基因检测，以减少由RhD血型不合引起的HDN，而最有效的措施莫过于通过胚胎选择RhD阴性的胚胎植入RhD阴性的母体［1］，但该技术的应用还受到许多因素的限制。

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