可视腹膜后腔扩张器与自制气囊建立腹膜后腔的对照研究

王朋欣 马力 刘英民 史建庚 李胜军 王星

随着后腹腔镜技术广泛应用及技术日趋成熟，大部分上尿路疾病可在腹腔镜下进行手术治疗，其中成功建立腹膜后腔是后腹腔镜手术的首要保障。对我院因上尿路疾病住院行后腹腔镜手术患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序随机分为2组，奇数为可视腹膜后腔扩张器组(A组)，偶数为自制气囊组(B组)。将2组腹膜后腔建立所需时间、后腹腔建立效果、腹膜损伤及安全性等方面进行资料及数据收集并进行统计学分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年10月至2012年5月因上尿路疾病住院行后腹腔镜手术患者120例，在腹膜后腔建立方法上按照入院奇偶次序随机分为2组：奇数为可视腹膜后腔扩张器组(A组)，偶数为自制气囊组(B组);120例患者均无腹膜后疾病及后腹腔手术史，有腹腔手术史15例。2组一般资料比较，见表1。

表1 2组一般资料比较n=60，例

1.2 建立腹膜后腔所需的器械设备 (1)可视腹膜后腔扩张器(浙江辰和医疗设备有限公司研发)，由管身、扩张囊、管座、密封圈、单向注气阀、导入柱及护帽组成，扩张囊气体容积最大值800 ml。(2)自制气囊用无菌8码手套的食指或中指沿根部剪下，开口端套在18号普通导尿管上，用7-0线从根部系紧固定而制成。

1.3 手术方法 所有患者均采用气管插管全麻，患侧向上的侧卧位。A组腹膜后腔建立方法：(1)组装可视性扩张器：首先将导入柱插入管身，直至将扩张囊顶起，注射器抽出扩张囊内存留气体。将单向注气阀连接至扩张器后组装完毕;(2)于患者腋中线、髂嵴上方2 cm处切开皮肤10 mm，血管钳经腰背筋膜等扩至腹膜后间隙;(3)将可视性球囊扩张器置入尚未建立腹膜后腔隙内，其尖端指向患者头部并偏背侧。拔出导入柱后将腹腔镜镜头置入可视性扩张器扩张囊内，先向扩张器内注入50 ml气体，观察腹膜后腔隙的解剖标志;(4)如可视腹膜后腔扩张器位置正确，持续向其内部注入不超过800 ml的气体，同时观察腹膜反折扩张情况、腰大肌显露情况、是否向盆腔内扩张及是否存在血管的损伤;(5)腹膜后腔隙扩张满意后，按压一次性自毁排气按钮，缓慢放出可视性扩张器内气体并拔除腹腔镜镜头的同时拔除可视性扩张器;(6)其余步骤此处不再赘述。B组腹膜后腔建立方法：(1)制作气囊;(2)于患者腋中线、髂嵴上方2 cm处切开皮肤10 mm，血管钳经腰背筋膜等扩至腹膜后间隙;(3)将自制气囊置入尚未建立的腹膜后腔隙内;(4)持续向自制气囊内注入气体500～800 ml;(5)腹膜后腔隙扩张满意后，缓慢放出自制气囊的气体，拔除自制气囊;(6)其余步骤此处不再赘述。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组腹膜后腔建立所需时间、效果，腹膜损伤及气囊的安全性比较，A组患者均成功应用可视腹膜后腔扩张器进行腹膜后腔的建立，建立所需时间(12±5)min，未发生扩张囊漏气、破裂，无血管、腹膜和神经损伤等并发症出现。B组53例均成功应用自制气囊进行腹膜后腔的建立，失败7例;建立所需时间(23±8)min;出现腹膜损伤4例;出现气囊漏气7例，出现气囊破裂5例。见表2。

表2 2组腹膜后腔建立所需时间、效果，腹膜损伤及气囊的安全性比较 n=60

3 讨论

腹腔镜技术的优势在于窥镜直视下解剖视野清晰，术者可在常规开放手术显露困难区域进行准确的定位操作，避免了盲目切割和粗暴分离，具有手术视野清晰、解剖层次精确、损伤小、出血少和并发症少等优点［1］，逐渐在多个临床学科推广应用。1990年Clayman等［2］首次成功地行腹腔镜经腹腔途径肾切除术;1992年Gaur［3］报道用气囊扩张法人工制造腹膜后腔，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。后腹腔镜手术能迅速直接进入术野、分离组织少、损伤小、对肠道功能影响小、术后恢复快［4］，并克服了因腹腔内既往病史应用的受限［5］，避免了对腹腔污染和肿瘤种植。但由于腹膜外和腹膜后的泌尿和生殖系统没有天然的体腔存在或仅为一潜在腔隙，且脏器和组织表面没有完整的浆膜覆盖等解剖特性;以及需人工制作操作空间，且操作空间小，缺乏清晰的解剖标志，立体感差，操作技术要求高，初学者难度大，学习曲线长，在早期应用范围有限，普及速度缓慢［6］。近十余年来，随着腔镜器械的改进、后腹腔镜手术治疗经验的积累，后腹腔镜技术，在泌尿外科领域应用日趋成熟及范围日益扩大，国内形成了以后腹腔途径为主的上尿路腹腔镜技术体系［7］。

腹膜后腔的建立，为腹膜后腹腔镜手术开辟广阔的应用前景［8］，其中成功的建立腹膜后腔是后腹腔镜手术的首要保障。自制气囊用无菌8码手套的食指或中指沿根部剪下，开口端套在18号普通导尿管上，用7号线从根部系紧固定而制成，该方法由于取材方便而被广泛应用。但该方法有以下缺点：(1)制作及操作复杂，延长了手术时间;(2)经常出现漏气，影响灌注气体压力;(3)手套容易破裂，影响腹膜后腔的建立，术中需寻找手套碎片，延长了手术时间，甚至导致异物残存体内;(4)扩张过程中无法了解位置是否到位及观察扩张的效果，有时会造成副损伤。可视腹膜后腔扩张器正是由传统的自制扩张器改良而成，应用可视腹膜后腔扩张器建立腹膜后腔体会有如下：(1)可视腹膜后腔扩张器为成品无需制作，操作简单;(2)气闭性好，可以单向注气最大量800 ml，灌注气体压力得到保证;(3)气囊不易破裂;(4)可视腹膜后腔扩张器可以插入内窥镜在充气过程中直视下扩张腹膜后间隙，辨认腹膜反折及腰大肌［9］，观察腹膜后腔扩张情况，避免腹膜后腔建立过程的副损伤，提高了手术安全性;(5)明显缩短了建立腹膜后腔的时间，为手术节约时间，提高了效率。

综上所述，通过对可视腹膜后腔扩张器与自制气囊建立腹膜后腔的比较，在后腹腔镜手术中应用可视腹膜后腔扩张器建立腹膜后腔，具有操作简单、可视性好、腹膜后腔空间建立良好、扩张囊可靠、使用安全、节约手术时间及提高了手术安全性;能够进一步认识腹膜后腔的解剖关系及提高后腹腔镜手术技术水平。

1 吴长利，邱志磊，陈业刚，等.后腹腔镜肾癌根治术治疗41例肾癌的临床观察.中国肿瘤临床，2006，33：1356-1358.

2 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy.N Engl JMed，1991，324：1370-1371.

3 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device.J Urol，1992，14：1137-1139.

4 Al-Hunayan A，Abdulhalim H.Laparoscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach.Int J Urol，2009，16：181-186.

5 王东，刘竞，邱明星.后腹腔镜技术在上尿路疾病的临床应用.临床泌尿外科杂志，2010，25：729-731.

6 王勤章，丁国富，李令勋，等.后腹腔镜技术在泌尿外科的应用(附237 例报告).实用医学杂志，2005，21：1292-1294.

7 张旭主编.泌尿外科腹腔镜手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.96-97.

8 卢小刚，代远斌，邹小红.腹膜后腹腔镜手术的发展现状.中国微创外科杂志，2006，6：314-316.

9 艾雪松，林毅，李黎明.后腹腔镜治疗肾上腺醛固酮腺瘤349例.中国中西医结合外科杂志，2012，18：64-66.