术中失血量与手术患者记忆功能的相关性分析

张新华 雷鹏琼 陈长香 姚美

手术后认知功能障碍(POCD)是指术前无精神障碍的病人，麻醉手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损［1，2］，但主要表现为手术后记忆力和注意力下降的脑功能退化［3］，一定程度上影响到患者术后生活自理能力及生存质量。本研究旨在探讨术后患者记忆功能障碍的发生情况及术中出血量对记忆障碍的影响，为手术病人实施早期的护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 整群选取2011年1至10月外科手术患者282例，男 117例，女165例;年龄 18～59岁，平均(45.61±11.37)岁;甲状腺肿物46例，乳腺肿物45例，背部肿物4例，大隐静脉曲张12例，腹股沟疝21例，腹部肿物24例，阑尾炎19例，肠梗阻9例，胆囊炎胆囊结石37例，直肠癌8例，结肠癌9例，胃癌8例，胰头癌1例，子宫肌瘤22例，宫颈息肉3例，附件肿物9例，四肢肿物5例。入组标准:年龄在18岁以上，60岁以下，术前记忆评测正常者，知情同意，自愿接受者。排除标准:严重的视听觉障碍、意识障碍无法交流者，严重的心脑血管疾病、中枢神经系统、呼吸系统和心理疾病，既往有服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖者，甲亢手术者。

1.2 方法

1.2.1 记忆测试:采用行为记忆测验第二版(RBMT-Ⅱ)［4］于术后1 d进行测试。整套测验包括回忆姓名、立即回忆路线、回忆被藏物品、图片再认、立即回忆故事、故事回忆延迟、立即回忆信件、脸部再认、路线延迟回忆、信件延迟回忆、定向、日期、回忆预约等13项。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B两个测试模式相同，但记忆材料不同的平行版本。每项都经由初步积分，再换算成标准分(定向和日期合并计算)。总标准分范围0～24分，22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度记忆障碍，0～9分为重度记忆障碍。

1.2.2 失血量记录:按照手术记录术中失血量，按失血量分为3组。3组性别比、年龄、麻醉方式无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况比较 例

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后记忆功能障碍的发生情况 282例患者中，轻度记忆障碍者98例(34.7%)，中度记忆障碍者93例(33.0%)，重度记忆障碍者3例(1.1%)，68.8%存在记忆障碍。

2.2 术中失血量对患者术后记忆功能的影响 术中失血量越多的患者术后记忆障碍发生率高，且程度重(P＜0.05)。见表2。

表2 术中失血量对患者术后记忆功能的影响 例(%)

2.3 术中失血量与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析 表中显示单项初步评分及总标准分术中失血量多者评分明显降低，除立即回忆信件、定向两项外，均有统计学意义(P ＜0.05 或 ＜0.01)。见表3。

3 讨论

手术后认知功能障碍的发生率高，国内报道不一，大部分POCD的发病率与其死亡率相关。有研究显示，术后老年人出现多认知领域损害，尤其是记忆功能、注意和计算能力，记忆障碍的出现能及早的反应认知功能的状况［5］。本研究显示患者术后记忆障碍的发生率为68.8%。

手术本身属于创伤性治疗手段，手术过程中引起的出血，会造成机体血流动力学的不稳定、血压的波动以及各组织器官的缺氧。本研究结果显示术中失血量越多的患者术后记忆障碍发生率高，且程度重。有研究表明手术中急性贫血可能与手术后认知功能障碍有关，尤其血红蛋白降至＜60 g/L会对手术后认知功能产生明显影响［6］。随着手术中出血量的增加，有效循环血容量降低，血红蛋白含量减少，其携氧能力减弱，造成组织器官不同程度的缺血缺氧，另外因组织灌注不足产生的无氧代谢产物也会加剧机体缺氧程度。缺氧可以引起氧自由基产生、神经元损害、炎性反应以及神经胶质细胞活化等脑结构和功能发生改变，导致认知功能障碍［7］及记忆功能受损。海马是记忆功能的重要结构，脑组织中海马、边缘叶等记忆所涉及的区域对缺氧较敏感，当脑组织缺氧时海马结构会发生改变或海马神经细胞出现凋亡，患者出现记忆障碍［8］。

表3 术中失血量与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析分，±s

表3 术中失血量与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析分，±s

项目 术中失血量(ml)＜200(n=196) 200～400(n=43) ＞400(n=43) F值 P值回忆姓名 1.71 ±0.654 1.33 ±0.885 1.00 ±0.961 10.257 0.000回忆被藏物品 3.80 ±0.569 3.51 ±0.696 3.49 ±0.827 5.792 0.003回忆预约 1.60 ±0.583 1.59 ±0.662 1.30 ±0.803 3.423 0.038图片再认 9.69 ±0.729 9.53 ±0.827 9.35 ±1.066 3.517 0.031立即回忆故事 4.89 ±2.560 4.17 ±1.958 3.49 ±1.863 6.791 0.001故事延迟回忆 3.45 ±2.252 2.84 ±1.463 2.05 ±1.192 8.680 0.000脸部再认 4.62 ±0.798 4.47 ±0.900 4.12 ±1.258 6.039 0.003立即回忆路线 11.00 ±0.000 10.98 ±0.202 10.67 ±0.637 13.034 0.000路线延迟回忆 10.95 ±0.305 10.93 ±0.418 10.53 ±1.008 10.217 0.000立即回忆信件 2.96 ±0.186 2.95 ±0.213 2.86 ±0.639 2.066 0.129信件延迟回忆 3.00 ±0.000 2.88 ±0.419 2.67 ±0.778 5.610 0.004定向 8.44 ±0.907 8.19 ±1.200 8.12 ±0.981 2.790 0.063日期 0.85 ±0.361 0.72 ±0.454 0.60 ±0.495 7.292 0.001标准分 19.12 ±3.806 17.42 ±4.227 15.93 ±3.312 14.026 0.000

在手术过程中发生出血时要及时补充血容量，在扩容的基础上进行止血、吸氧等相关处理，以此来保证组织器官尤其是脑组织的供氧，从而降低患者术后记忆障碍的发生，提高患者的生活质量，促进康复。

1 Dijkstra JB，Jolles J.Postoperative cognitive dysfunction versus complaints:a discrepancy in long-term findings.Neuropsychol Rev，2002，12:1-14.

2 Johnson T，Monk T，Rasmu LS，et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients.Anesehesiology，2002，96，1351-1357.

3 权钧，谢涛，肖金苗.关于老年患者术后认知障碍的相关研究.中国老年学杂志，2010，1:134-136.

4 郭华珍，恽小平.Rivermead行为记忆测验第2版介绍.中国康复理论与实践，2007，13:909-10.

5 李卫星，张平.社区术后老年人认知功能状况的临床观察.临床医学工程，2010，17:79-80.

6 徐诚实，岳云.手术后认知功能障碍.中国现代神经疾病杂志，2010，10:430-435.

7 Kirkil G，Tug T，Ozel E，et al.The evaluation of cognitive functions with p300 test for chronic obstructive pulmonary disease patients in attack and stable period.Clin Neurol Neurosurg，2007，109:553-560.

8 吴赛萍.老年患者腹部手术后认知功能障碍的临床护理.中国基层医药，2011，18:1432-1433.